做早期干预，这个问题不可忽略

文章来源：【公众号】ABA共享空间；ID号：ABA-zoom

小乔老师说：

本期推文是小乔老师基于2019年的一篇回顾前瞻性研究，进行总结和反思而成。这篇研究基于这几十年ABA领域关于问题行为研究文献，对ABA领域中应对和处理问题行为的常见范式，比如FBA（功能问题行为评估），FA（功能分析），基于功能的问题行为干预策略做了一个简单的回顾，然后提出在早期干预中，预防问题行为产生的重要性，以及如何进行预防提出了一些设想。这篇文献谈到很多东西都是宏观层面，我基于对这些宏观论述的理解，结合自己的工作经验，做了一些拓展和补充，也欢迎大家讨论交流。

过去几十年关于问题行为的功能分析和研究，辨认出一些常见的引发问题行为的情境因素，比如：成人施加要求，缺乏关注，活动转换，喜欢的活动被打断，太难的任务，提出要求被拒绝或者要求等待 。因为很多孩子的问题行为在哪种情景产生，基本上是重复性可预测的，比如一个孩子经常在别人要求他做事情的时候出现问题行为，那我们可以预测下次对他提要求，他会还产生问题行为，这种可预测性使得我们可以采取一些预防性策略，来减少问题行为的产生。

常见的问题行为

在正式谈如何预防之前，先来简单聊聊问题行为。

问题行为有程度轻重之分，一般来说轻度的，持续时间或者频次不多的问题行为，不太需要专门去做FBA和设计行为干预方案。比如很偶尔会咬别人或者打自己（平均一个月出现一次），这些行为没有留下严重伤害。比如逃脱教学现场（比如桌面区域，而并非跑到门外），哭泣或者念念叨叨表示抗议，一些没有危险的重复性刻板行为等。

还有一些问题行为程度本身比较严重，持续时间比较长或者频率很高，可能需要专门进行功能分析和执行行为干预方案。比如经常性出现的自残行为（ASD人群中占33%-71%），攻击别人的行为（在ASD人群中，7%-56%），逃跑（跑到别人找不到或者危险的地方，占25%-34%），破坏财物，还有饮食问题和异食（把不可食用的物品放进嘴里拒绝或者吞咽）等行为。

对后者这些性质比较严重的问题行为，在ABA领域中，通常需要先进行问题行为功能评估FBA（FunctionalBehaviorAssessment）或者FA（FunctionalAnalysis）功能分析，实践中常用的还是FBA，包括使用一些非直接和直接的信息收集和评估方式，非直接方式一般是指访谈与孩子亲密接触的人，比如家长，老师，干预师等，目前常见的访谈工具有这样几种。直接的评估是指通过在问题行为发生的当时当下，通过观察记录问题行为产生的前因，表现和后果。直接观察的工具也有几种，一般选择一种或者两种来实施。然后基于以上收集到的这些信息，推测问题行为的功能，并基于这些功能开发和实施降低问题行为频率，同时教授一些有功能的，社会易接受的替代行为的方案。这里一般涉及到前因预防策略，替代行为教授策略和行为后效策略等。这套流程和范式，是我接受ABA项目时重点培训的，也是目前美国大多数ABA服务的公司实际在用的流程。

想进一步了解问题行为以及FBA和行为干预计划（BIP），请戳文末韦琪老师的课程讲解。

文献研究带来的新视角

今天我主要是结合2019年的这篇文献，介绍基于传统问题行为分析和干预的范式上，提出的预防新构想。这篇文献聚焦的是年幼孩子在表现出问题行为的苗头之前，如何进行预防。

为什么？因为孩子越小，预防性干预越有效，进步会越显著，泛化越容易，这时候孩子的学习历史和生活环境都不是非常复杂，家长也更容易积极参与，而孩子的问题行为也相对比较容易handle。

01

“四大真谛”和行为拐点

这篇研究中提到了“fourbig”，我在这里翻译为“四大真谛”，我学了好多年ABA了，很多时候在努力学习干预技术，从未想过这么宏观，哲学性本质性的问题。这篇文献总结的预防问题行为的“四大真谛”，感觉可以上升为整个ABA干预的四大“真谛”：

我们做这么多，可能都是为了帮助孩子

用安全地，有效地，尊重别人的方式沟通自己想要的，需求，喜欢和不喜欢的，用别人能够理解的方式进行沟通，不要给别人带来伤害。

用安全地，有效地，令人愉悦的方式来获得别人的关注和爱戴，这种方式应该是别人能理解的，对别人没有伤害。

开心愉快地独自或者和别人一起活动，这些活动可能是一些学习任务也可能是放松的游戏活动，但不管怎样，不伤害自己或者别人，并且逐渐延长活动的时间和复杂性，这是成长的表现。

使用安全的，有效地，优雅地方式应对，忍耐包容那些生活中的逆境和不如意，尤其是那些有长期效益的事情。

为了这四大真谛，你不收藏转发一下么？

这四大真谛是为了增加行为拐点的产生，行为拐点通常会产生广泛持续的效果，因为这种关键的行为习得之后，孩子有可能获得新的反应模式，新的刺激控制，新的强化物等。从预防的角度看，行为拐点应该是能导致良好的行为和机会的产生。如果通过早期干预的教学和环境因素安排，培养孩子四大真谛中提到的行为，那很有可能成为日后孩子在应对这个世界纷繁复杂的刺激时不再反应为问题行为。

02

四大真谛与早期干预课程目标设计

如果以这四大精髓为要领设计出的教学目标作为孩子干预的核心可能，可能会让孩子在日后以更加有效和适宜的方式应对周围世界。具体教学目标可以考虑这些领域：

沟通

我们常说：问题行为的本质就是沟通。而我们的目标是孩子能学会用安全地，有效地，尊重别人的方式沟通自己想要的，需求，喜欢和不喜欢的，用别人能够理解的方式进行沟通，不要给别人带来伤害。

所以教授孩子进行功能性沟通不仅仅是技能和行为建立领域的重要目标，实际上也是降低问题行为的重要目标。在早期干预领域，如果能在问题行为产生之前，我们花更多时间教孩子表达沟通自己想要和不想要，则很有可能会减少问题行为的产生。比如有学者就建议前语言技能，比如共同注意，使用手势，甚至象征游戏都会有助于沟通形式的发展。在有些情况下，使用辅助或替代沟通方式也非常有必要。

行为教学目标举例：

恰当提要求

恰当表示拒绝

恰当要求结束

恰当要求休息

获取关注

如果孩子不能学会使用合适的方式获得成人的关注（比如拍拍成人，轻拉成人的手或者衣服，叫名字或者靠近朋友），那很可能她会使用一些问题行为（比如逃跑，攻击行为）来达到这个目的。这里其实也是一种功能性沟通行为训练，但我们不希望只是单独聚焦发展孩子单一的对某些特定事物提要求，而是希望能够发展他们使用普遍适用的方式去获得别人的注意，并因此伴随后面而来的有意义的交换。这种在早期干预就已经开始重视的以适宜的方式获取别人关注，建立与人的链接，随着孩子年龄增长，到后面会形成一种社交能力的基础。这些社交能力包括观点采择，心理理论，赞扬别人，道歉，寻求帮助，参与体育活动等。

行为教学目标举例：

恰当唤起别人的注意

展示和分享兴趣

游戏和休闲

如果孩子不能学会一些独自或者小组社交活动，那他们也有可能会出现问题行为。这说的是第三条精髓的实施途径。从预防问题行为产生的角度，有必要教孩子一些游戏和休闲技能。我们公众号之前有一期讲玩具活动接触（T+AE），通过呈现多样化玩具，系统拓展孩子对玩具和游戏活动的兴趣。之前我们讲游戏更多聚焦在游戏作为社交技能和语言培养的平台，强调在游戏中发展孩子对人的兴趣和关注，在游戏中与人交流沟通。今天谈到游戏和休闲活动，更多强调孩子独自进行恰当地游戏行为和游戏技能的培养，已取代孩子独自一人时进行的伤害性自我刺激（如自残）或者毁坏物品的问题行为。

行为教学目标举例：

功能游戏

假想游戏

独自游戏

应对技能（copingskill）

这里是说教孩子学会应对成人要求或者是一些体验不佳的情境，比如一对一桌面教学，看医生，刷牙，喜欢的东西需要等待，计划打乱，行程有变等。这些逆境其实也能经常被遇见到，比如刷牙是每天都会做的，成人会知道接下来要让孩子刷牙，她会出现问题行为。如果我们能提前教授一些应对和适应逆境的技能和环境，或许可以减少问题行为的产生。很多研究证明孩子可以通过系统教学，学会忍受不喜欢的活动和任务。这里的系统教学主要体现在使用塑造的方式，让孩子逐渐参与越来越不喜欢的活动中，或者逐渐延长暴露时间。

行为教学目标举例：

等待

忍受被拒绝

轮流玩

先……，后……（先完成当前不太喜欢的任务，然后再进行后面喜欢的任务）

快看看你的孩子有没有涉及到以上四大真谛的目标！

其实很多时候，问题行为的背后是行为技能的缺失。当我们思考孩子展现出的问题行为背后原因时，除了各种环境制约因素，还有孩子自身的原因，一般我们不会归结为孩子的自闭症症状或者一些主观因素，而是从技能欠缺的角度思考，所以在BIP中有很大的一部分是替代行为技能的教学，与其等问题行为产生再进行这些技能教学，不如在早早期干预时，就及时安排。

03

案例反思

小J的行为拐点：早期引入防患未然

我之前有一个小龄孩子小J，他在一岁的时候就开始进行ABA早期干预，他的很多项目都体现在上述两大精髓，包括：等待，先……后……，要求结束，提要求，唤起别人的注意。尤其是“先……后……”这个教学项目是最早引入，而且很快就掌握的目标。这个目标行为已经成为一个行为拐点（Cusp），每次小J的注意力要转移时，我都会说先做完现在这个，然后我们去那个。他基本上都可以听从这个建议。还有要求结束，他经常在不喜欢的活动中会说“不玩了”，因为这个目标行为已经妥妥掌握，我们的期望是他能够再玩一会，就会结合“先……后……”，或者告诉他“再搭一片我们就结束”

培养游戏技能，替代撕书咬东西

四岁的小T喜欢在独自一人时翻书，撕书，咬东西，针对这些行为，我当时重点在设计一些适合他的功能游戏行为目标，比如：套圈，投篮，玩滑滑梯，跳床，数字拼图等。原本他对这些游戏材料并不感兴趣，对家里的这些材料视而不见，经过一段时间干预，小T会主动去玩滑滑梯，跳床，玩数字拼图，在成人要求下可以玩套圈，投篮等。

提前布局，培养孩子容忍行为

我之前有个8岁的孩子，妈妈给他预约了几个月后去做核磁共振，做核磁共振的体验并不愉悦，需要戴上特殊的头盔，躺在一个半密闭的空间，周围还会发出持续不断的噪声。这个孩子对很多声音都比较敏感（比如他非常痛恨别人唱生日快乐歌，有时候在教室给别人唱这首歌时，他会说去厕所或者紧紧无上自己的耳朵），当时我们提前一个多月就开始专门设置了适应活动，尽量模拟真实核磁共振的场景，用玩具隧道当密闭空间，用骑车的头盔当核磁共振的头盔，用耳机播放核磁共振的噪音，然后让他戴着这些模拟设备躺进隧道。每天进行5分钟的暴露，孩子在这五分钟的模拟情景中适应良好，即便这样，到他真的去做核磁共振那天，还是经历了一些坎坷。

参考文献

Ala’i-RosalesS,CihonJH,CurrierTDR,etal.Thebigfour:Functionalassessmentresearchinformspreventativebehavioranalysis[J].Behavioranalysisinpractice,2019,12(1):222-234.