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高级别重复刻板行为,如何处理?

  • 2021-05-31 11:20:57
  • 许雅玲
  • 情绪行为;
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作   者:许雅玲
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摘   要:我刚接触“变动性的区别性强化(differentialreinforcementofvariability:DRV)”的时候,就被这个概念触动了(感兴趣的朋友去找Neuringer的文章读一读,对ABA会造成刻板行为的误解会少一些。
关键词:应用行为分析,自闭症,雷特综合征,强化物,认知,辅助,社交沟通,重复刻板行为,共同注意,后效强化,认知行为疗法,ABA,反应中断,自闭症儿童,自闭症孩子,认知能力,问题行为

文章来源:【公众号】ABA共享空间;ID号:ABA-zoom

韦琪老师说:

认知型的重复刻板行为,在研究里通常被称为“higher-orderRRBI(restrictedandrepetitivepatternsofbehaviorandinterests)”—也就是较高级别的重复刻板行为和兴趣,与之前推文中介绍过的“lower-orderRRBI”相对应。这里先回忆一下之前那篇推文的核心内容。重复的肢体动作(扇动双手,前后摇晃身体,跑来跑去爬上爬下),拿着物品重复的晃动,发出重复的无意义的声音等等,都属于较低级别重复刻板的行为表现类型。这类行为通常与认知能力和年龄呈现负相关性:即认知能力越强,频率越低;随着孩子年龄增长,呈现降低趋势。对这类行为的干预,ABA已经给出了十分有效的方法:1)匹配刺激的非后效强化,2)反应中断与转移和3)抑制性刺激控制(不要被这些专业词汇吓到,具体干预策略之前的推文是以实操方式呈现的,可操作性很强)。值得注意的是,较低级别的重复刻板行为并不是自闭症人群独有的症状体现,在许多别的神经发展障碍的患者中(如脆性X综合征,雷特综合征,抽动症,帕金森症)都很常见。而认知型重复刻板行为,更能体现自闭症人群的行为特征—这类行为是ta们独有的,在其他神经发展障碍患者中尚未找到这类行为的体现。

现象学分析

在自闭症人群中,认知型的重复刻板行为大概可分为三种类型:1)狭窄兴趣(对不寻常的事物兴趣浓厚,具体的兴趣点狭窄且关注的时间过长:只对某一个电视角色感兴趣,只对火车感兴趣),2)常规式的行为和固定不变的行为方式(做某件/些事情必须保持同样的方式,抗拒任何形式的改变:开车需要走同一个路线,需要坐在同一个位置),3)以及强迫性的重复刻板行为(必须把东西一遍遍的摆正,必须把容器里的东西一遍遍倒空等)。

研究界对认知型重复刻板行为产生机制的理解还十分有限。不过目前已知的是:

1)比起低级别的重复刻板,认知型刻板行为和基因型的相关性更强:它们更容易在家族成员中通过基因型进行传递;

2)这类行为在幼年时期(2-3岁)就有较为明显的行为表征;

3)这类行为随着年龄增长会变的严重(如伴随有智力障碍,则发展趋势会有不同);

4)这类行为与认知能力的相关性尚未有一致的研究发现(一些研究发现认知型刻板和认知能力呈现正向关联,而另一些研究没有发现任何统计学意义上的关联);

5)和较低级别的重复刻板行为一样,此类行为经过针对社交沟通的综合性干预没有明显的减少趋势。对认知型重复刻板行为的处理,同样需要具针对性的临床干预方法。

临床干预方法

与较低级别的重复刻板行为相同,基于应用行为分析的干预方法目前最适用于改善认知型的重复刻板行为(基于生物学的药物治疗尚未有临床研究支持)。不过除了通过环境因素的调整(前事后果)之外,由于可能涉及到认知的因素,对于此类行为的处理也借鉴了认知行为疗法。下面我们以不同类型的行为表征为分类,看看具体的干预方法都有哪些。

01

狭窄兴趣

狭窄兴趣是指对不寻常的事物兴趣浓厚,具体的兴趣点狭窄且关注的时间过长。

虽然每个人都有自己的兴趣并且会为此投入较多的时间和精力,自闭症人群的兴趣却有些非比寻常。Ta们的关注点通常非常狭窄(主题也特立独行),对兴趣点投入的时间和精力容易过长。自闭症儿童会对一个话题,一个玩具或者一个活动分配过长的时间,并且非常难以重新转移自己的注意力。虽然这不完全是一件坏事(比如对数字痴迷导致其对数学运算有超强的敏锐度),但当狭窄兴趣造成下列困扰的时候,就不得不对其做出人为干预了:

1)对狭窄兴趣的沉浸占用了更具功能性的目标行为的习得时间。

2)父母/干预师建议改变兴趣或者有目的得把注意力导向别的事物时,孩子表现出强烈抗拒,并且诉诸于问题行为来表达诉求以重新回到狭窄兴趣中(如激烈哭闹,攻击性/自残行为)。

对于狭窄兴趣的干预策略大多基于应用行为分析的两大核心:前事和后果策略。前事策略主张利用孩子的狭窄兴趣,把功能性行为目标巧妙的嵌入在包含狭窄兴趣的活动之中,从而提高功能性目标行为的习得。

成功运用前事策略的研究包括:利用狭窄兴趣来提高:1)共同注意力,2)同伴社交,以及3)任务完成的正确率。这个干预思路很好理解,比如孩子的狭窄兴趣是火车玩具,那干预师可以通过安排火车的玩耍主题场景,培养孩子发起和回应共同注意力的行为,培养与同伴的社交行为,或者培养认知类学习目标的理解与掌握(下表中有具体目标行为的例子)。

后果策略则主张把狭窄兴趣转变为强有力的强化物,在孩子成功习得其他功能性目标之后,作为特定后效给予提供,以增加孩子对其他功能性目标的学习速率与质量,并且有效减少狭窄兴趣所占用的时间。已有研究表明,孩子的狭窄兴趣比食物和玩具的强化效力更强,是可以通过建立后效关联培养功能行为的方法之一。

这个干预思路同样也有很强的实操性,干预师可以把孩子的狭窄兴趣当作强化物之一,和其他玩具类的强化物一起,制作成一个强化物选择板,做任务之前让孩子进行强化物的选择。一开始可以把反应需力(responseeffort)设定的比较低,比如完成5个任务就赢得狭窄兴趣的时间;而后系统的增加做任务的数量。这里说一点注意事项,如果干预师收回狭窄兴趣时孩子表现出问题行为,需要用功能性沟通训练(functionalcommunicationtraining)的方式教孩子对自我需求进行合理的表达。干预师在孩子用合适的沟通行为表现出想重回狭窄兴趣的需求后,需要予以强化;当功能性沟通行为取代问题行为后,干预师就可以开始培养孩子延迟满足的能力了(“我听到你的需求了,但现在还不可以玩火车,你完成XXX之后,就可以玩火车了”)。延迟满足的能力是自闭症孩子所缺乏的;延迟满足能力的培养,对孩子在自然环境中的成长至关重要。

对ABA有一定了解的家长老师们对这两个策略肯定不陌生,但这两个策略如何活用在改善认知型刻板行为,你也许是第一次接触。如果你的孩子或者服务的客户被狭窄兴趣困扰着,可以尝试对以上的策略和案例进行泛化和修改,制定出符合你个案的干预方案。

02

常规式的行为和固定不变的行为方式

这些行为的表现是做某件/些事情必须保持同样的方式,抗拒任何形式的改变。常规式的行为和固定不变的行为方式在每个孩子身上的具体行为表征呈多样性。比如孩子无法忍受日程中的细微变化,对某些规则恪守不变(开车一定要是同一个行车路线—在哪里转弯,在左侧还是右侧车道;凳子一定要摆放在同一个位置),玩耍的时候有特定的方式(用同样颜色的积木垂直摆放,一遍遍扮演一个角色说一样的台词)。根据行为表现类型的不同,这类行为的干预方法有很多,在这篇推文里不可能都囊括进来。我想分享两个主要的干预方法,即用“变动性的区别性强化(differentialreinforcementofvariability)”来培养灵活的反应方式和用”前事策略和认知行为疗法”来培养对变化的忍受程度。

我刚接触“变动性的区别性强化(differentialreinforcementofvariability:DRV)”的时候,就被这个概念触动了(感兴趣的朋友去找Neuringer的文章读一读,对ABA会造成刻板行为的误解会少一些。毕竟ABA在以科学的方式增强反应多样性的领域,也做出了非常多的努力)。为什么我会被触动呢,因为根据Neuringer的研究发现,变动的,灵活的和多样的反应本身,就是一个可操作行为(operantbehavior),是可以经过系统培养而有效提升的。变动性作为一个可操作行为,它的功能在动物界的体现是生存(比如鸟类变换歌声和舞姿来求偶,食草动物切换逃跑路线来活命)。

在人类身上,变动性会为我们赢得更多更好的强化物(如创造力在人类社会的重要性)。值得注意的是,所有的灵活和创造力都是基于之前的行为历史之上的质变,空穴来风的创造力不能称之为创造。那么对于自闭症儿童相对一尘不变的反应模式,用多范例教学(MET)来积累反应种类,和用“变动性的区别性强化“来提高反应的灵活性,就成为了非常有说服力的干预方式。下面以“玩耍的时候有特定的方式(用同样颜色的积木垂直摆放)”为例,具体分析一下MET和DRV的使用方法。

下面我再以”开车一定要是一个行车路线—在哪里转弯/在哪条道上行车”为例,看一看如何运用前事策略和认知行为疗法来减少孩子对变化的抗拒,提高其忍受程度和灵活应变的能力。

03

强迫性的重复刻板行为

强迫性的重复刻板行为表现在孩子必须把东西一遍遍的摆正,必须把容器里的东西一遍遍倒空等,也被简称为强迫症。但是自闭症人群的强迫性刻板与我们平时理解的精神类障碍—强迫症还是有所不同的。虽然行为表征相似,功能却有很大不同。精神类障碍里的强迫症多以逃避消极思想,消极情绪为目的(如逃避焦虑,害怕),然而自闭症里的强迫性重复刻板多以获得感官刺激或者产生积极的情绪为目的。值得注意的是,由于现象学上的相似性,自闭症人群的强迫性刻板的改善可以借鉴对精神类障碍里的强迫症的处理方法—“暴露和反应预防(exposureandresponseprevention:ERP)”。

由于运用暴露和反应预防来改善自闭症儿童的强迫性刻板研究还不是很多,我们先来看看精神类障碍里的强迫症是怎么改善的。暴露和反应预防的流程大概涉及以下几个步骤:

1)把引起消极情绪的事物进行高低分级(比如一个患者害怕任何形式的细菌感染,他可能会把“去医院传染科”分为高级,把“使用公共厕所”分为中级,“使用地铁出票机买票”分为低级);

2)按照分级,从低到高逐步让自己接触这些事物或场景;

3)抑制住做任何清洁行为(如洗手洗澡)的冲动;

4)直至暴露到最高级,形成习惯化(habituation)。

目前相似的思路已经开始应用在改善自闭症儿童的强迫性刻板。比如在2013年的研究中(Boyd,Woodard,&Bodfish,2013),研究者尝试用“暴露—反应中断与转移—强化替代性行为”的方式,帮助5名儿童学习如何抑制住自己的强迫性刻板(感兴趣的朋友可以去搜原作来看,虽然借鉴了ERP,文章中用的是中规中矩的ABA。由于篇幅限制,我就不把整个干预过程在这里呈现了)。ERP与接受和承诺疗法(acceptanceandcommitmenttherapy:ACT)有一些共通之处。根据读者的兴趣和需要,后面有机会再对ACT做一些分享。

研究带来的思考—局限性和前瞻方向

虽然近年来对于认知型刻板重复行为的干预研究多了起来,我们对这类行为的理解还是远远不够的。相对来说,对较低级刻板行为,ABA的循证干预模式更加的成熟。更重要的是,研究者有这样的设想:认知型刻板是否能够得到真正的解决,也许取决于更深层的思维固化和整体行为固化。如果一个孩子能够有更加灵活的思考方式和在不同环境中的变通适应能力,那认知型刻板应该会随之得到改善。

除了使用上述行为干预,点对点的击破某一个认知型刻板行为,如何能直接触及到根基—增强思维方式和整体行为的灵活性,成为了研究和实践中最需要思考的问题。这里我想说回干预师平时培养孩子行为习得的教学范式(指令是一致的,辅助是直接给的,反应必须符合固定答案才有强化物)。这样日复一日的训练,学习效率虽然是惊人的,但对刻板的思维是否有改善作用呢?我们平台组织的,上周末由李慧琳老师(乐宝妈妈)分享的“关系框架理论和PEAK”,其实大多不是在讲PEAK教程本身,而是在讲一种新的教学范式。里面涉及了灵活的教学方案,灵活的辅助方式和提供开放性的反应方式等等。我真心觉得所有干预师都需要了解这个新的教学范式,无论你的客户处于什么样的发展阶段,这节课对认知和以后的实操会有令你惊喜的启迪。

参考文献

Boyd,B.A.,McDonough,S.G.,&Bodfish,J.W.(2012).Evidence-basedbehavioralinterventionsforrepetitivebehaviorsinautism.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,42(6),1236-1248.

Boyd,B.A.,McDonough,S.G.,Rupp,B.,Khan,F.,&Bodfish,J.W.(2011).Effectsofafamily-implementedtreatmentontherepetitivebehaviorsofchildrenwithautism.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,41(10),1330–1341.

Moskowitz,L.J.,Walsh,C.E.,Mulder,E.,McLaughlin,D.M.,Hajcak,G.,Carr,E.G.,&Zarcone,J.R.(2017).Interventionforanxietyandproblembehaviorinchildrenwithautismspectrumdisorderandintellectualdisability.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,47,3930-3948.

Napolitano,D.A.,Smith,T.,Zarcone,J.R.,Goodkin,K.,&McAdam,D.B.(2010).Increasingresponsediversityinchildrenwithautism.JournalofAppliedBehaviorAnalysis,43(2),265–271.

Neuringer,A.(2004).Reinforcedvariabilityinanimalsandpeople:Implicationsforadaptiveactions.AmericanPsychologist,59(9),891–906.

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