卡森的父母已经花了一年时间训练4岁的有轻度孤独症的儿子如 厕•除了喜欢按马桶冲水之外，这个有着一双蓝眼睛的温和男孩，一 直抗拒坐在大马桶上。他可以用一些肢体动作和简短句子与人沟通， 但父母仍然无法跟他讨论为什么必须用马桶而不是包着尿布。他们不 知该如何训练儿童接受马桶.

对于孤独症谱系障碍儿童来说，应对新的挑战不是件容易的事（其实对所 有的儿童而言都是如此）。尤其是身体功能（比如，吃没吃过的东西，使用马 桶，自己穿脱衣服），孤独症谱系障碍儿童和其他发展障碍儿童往往很难掌握， 因为他们通常无法完全掌控自己的身体。他们可能有动作计划问题，对味道或 感觉刺激反应过度，他们也可能因为缺乏掌控的感觉，而害怕跟自己身体有关 的一些活动。

本章将提出一些基本原则，这些基本原则不仅帮助儿童应对新挑战及获取 新经验，同时也能（配合我们的整体方法）培养他们与人相处、沟通及思考的 基本能力。请记住这些小步骤可以带来大进步，因为他们能由此建立扎实的基 础能力。

第一个原则是必须让儿童感觉平静、愿意合作且采用问题解决的模式，这 样才能帮助他们应对新的挑战。相同的道理，如果成人感觉过度负荷，且觉得 有人强迫我们做一些不想做的事，我们还能解决问题或获得新经验吗？答案绝 对是否定的。相反，在我们感到冷静、愿意合作且持肯定态度时，如果有人伸 出援手，我们一定更愿意跟他合作以达到新的目标。因此我们必须消除或降低 可能与新活动有关的焦虑感。儿童可能会认为这是爸爸妈妈要他做的事，但基 于多种原因，他可能感觉还没准备好去做，从而并不想去做，或者害怕去做。 也许他只是不知道该如何做。所以，第一个目标就是降低儿童的害怕及焦虑， 将之转化为一种愉快的经验（而不是一项无趣的工作）。这些基本的身体功能， 比如，如厕训练都可以变成愉快且积极的新经验。 

为了达到这个目的，你必须确保每天都有足够的时间进行地板时光，帮助 儿童不仅能自我肯定且目标明确，而且趋于平静并具备调节能力，同时还能参 与一段持续的问题解决式的互动过程。如果儿童可以使用想法和词语，在他遇 到实际状况之前，你可以用口语描述并演练这些新状况。如果儿童已经能将不 同的想法联结在一起，并能回答五个W的问题气你可以帮他理解为什么要学 习这个新要求，为什么一定要使用马桶（这样他就可以穿大男孩的酷裤子）， 或为什么要多吃东西（这样他才能更强壮）。你也可以在假扮游戏和口头讨论 中提出：“跟爸爸或妈妈一样，这是一件多么棒的事啊！ ”试着用比较平常的 方式来强化你提出来的理由，儿童才能将所做的事与自己的身体联系在一起， 并了解要这样做的理由以及在哪里做。

新的食物和用餐行为

所有的新状况都具有一个共同的目标，就是要看到孩子能自行解决问题。 如果她只吃某几种特殊食物而拒绝吃其他东西，并且只要你放了新的食物在她 盘子里，就会被她搞得一团乱，那就干脆让她吃想吃的东西，只要合乎健康原则， 而且准备起来不费事，那就无所谓。已经会说话的孩子或许会告诉你他喜欢某 种食物的原因。当孩子能自行进食时，就说明你已经消除了新状况中的干扰因 素，这种状况也就不会演变成权力斗争了。那时你就能理解儿童自行进食以及 吃自己喜欢的食物的积极感受，同时也会理解她要接受新食物的困难：或许感 觉吓人，或许吃在嘴巴里的感觉很不好，或许感觉痒痒的（无论儿童接触什么， 都会产生这样的感觉）。接着再进行合作式的问题解决，将新挑战分成好几个 小步骤，最终学会应对这个新挑战。

儿童的状况会影响进程。比如，你可以隔两天或三天加一点新的食物在儿 童喜欢的食物里，就像把磨碎的青菜混入汉堡肉或土豆泥里面。每次只加一点点， 下一周或几天之后再加多一点，或换另一种味道的食物。你必须依据儿童的感 觉反应方式、信息加工方式、动作计划以及动作协调的类型来采取步骤。他可 以依序做出多种动作来尝试解决问题吗？他可以拿稳汤匙或叉子吗？他可以夹①译注：五个W的问题是以“What (什么）”、“When (什么时候）”、"Where (哪里）"、 “When (何时）”、“Why (为什么）”为开头的问题。因这几个单词的开头字母都是“W", 简称“五个W的问题”。

起食物并放到嘴巴里吗？他需要你的帮助吗？

你也必须考虑儿童对新食物的味道及口感会有什么反应。儿童对触觉、 嗅觉及味觉刺激越敏感，让他们接触新食物的速度就应该越慢。如果儿童不 是那么敏感，而只是容易对新的东西产生恐惧，那么或许你可以大胆尝试更 大的步骤。

如果问题不在于新的味道，而在于孩子易分心的特质和渴望新的感觉刺激， 那么吃饭就可能变成一个大挑战。碰到这种情况，你必须将喂食融人行动取向 的游戏当中。比如，一架飞机（其实是叉子）正要起飞，孩子张开嘴巴并注视 着它，这时另一架飞机要降落了，你问：“飞机要降落在什么地方？降落到你 的嘴巴里！ ”或许这样的动作游戏并不是你所期待的（你希望孩子能够安静地 坐在餐桌旁游戏），不过经过许多小步骤后，等孩子学会调节自己的活动量， 就能安静地坐在餐桌前，跟家人一起进食。

DIR模式的原则之一就是设定限制。大多数儿童都需要清楚的期待、指引 和设限；设限不是一种惩罚，而是必须跟正向结果相结合。比如，如果儿童坐 在餐桌前不愿尝试新的食物，但只要他愿意试一点点，就可以奖励他离开座位 玩一个新玩具，或睡觉前多听一个故事。所以“设定限制”通常会再加上一个 奖励。当你要他尝试新东西，才能得到想要的东西时，他或许会因此感到生气， 不过只要你保持坚定而冷静的态度，要求他尝试一下，或许他就会合作。但如 果你们陷入权力斗争，那么你可能就会落败，只好再等待下一个时机了。（只 要你设定一个新的限制或要求孩子多努力尝试新的事物，你就一定要增加地板 时光的时间，对此将在下一章进行更深人的讨论。）

提供多种感觉模式，让孩子能够习惯不同口感的食物也是一个不错的策略$ 尽管我们并不鼓励孩子玩弄食物，但如果孩子对味觉或嗅觉刺激反应过度，难 以尝试新食物时，不妨让他先玩玩食物。让食物成为他的一部分，就像婴儿常 做的那样。最后他总会慢慢变得爱整洁且负责任。不过，先让他通过手指和嗅 觉来熟悉这些新食物，这样他才会比较乐意去试吃这些新东西。

你也可以尝试添加一些特别的策略或神奇的“子弹”，比如，为了鼓励孩 子接受新的味道，有时可以稍微用力按压他们的嘴巴或尝试不同的口腔动作练 习。一位有经验的言语病理学家或作业治疗师都很熟悉各种口腔动作能力及感 觉活动，他们可以指导你使用各种技巧帮助儿童接受口部的各种感觉，比如， 口部按摩或尝试某些有特殊味觉和嗅觉的食物。通常在处理这部分问题时，家 长都需要接受专业人员的帮助。

总而言之，如果难以引人新的食物，那么不妨先利用地板时光帮助儿童尽 可能发展，然后再通过问题解决式互动，鼓励儿童在面对一般状况和挑选食物 时，都能自我肯定并且负责任。不仅理解儿童获得掌控权的愉悦感受，也要理 解他们尝试新食物的心情。详细准备这些程序，包括预先的假扮，接着再以清 楚的期待及设限的态度（包括正向的酬赏）来尝试新事物。你设定的限制越多， 态度越坚定，就应采用越多的地板时光，这样才能维持孩子的合作态度。孩子 有了取悦你的愿望，才能促使他进展到尝试新事物的层面。

在碰到特殊状况时，某些孤独症谱系障碍儿童会拒绝任何食物。比如，有 些儿童虽然在家会吃东西，到了学校却完全不进食。如果儿童在某个场所不肯 吃东西，通常就意味着她从这个场所隐匿起来或自我封闭。这个场所的助理、 老师或家长必须试着从最基本的层次开始跟儿童互动，比如，获得她的注意力、 跟她建立有趣而愉快的关系以及进行一段持续的沟通过程。请记住一件事：吃 东西牵涉到嘴部肌肉的运用，某些儿童可能无法做到这一点。因此在她开始吃 之前，应该帮助她提高参与的动机。如果她对学校的环境感到过度负荷而不肯 吃东西，就必须安排全天都接受一对一的互动，否则她可能会退缩，比如不吃 东西或不参与任何一种活动。适合孤独症谱系障碍儿童就读的理想学校，应该 能依据每个儿童的特点，制订合适的教育方案（请参考第二十一章）。

如厕训练

如厕训练可以遵循跟尝试新食物一样的基本原则。通常我们会建议等到儿 童能回答“为什么”的问题时，再积极进行如厕训练。因为他们只有在具备此 能力后，才能真正理解做这些事的原因，以及做这些事所带来的正向结果，比如， 能穿上跟爸爸一样的酷裤子。对于孤独症谱系障碍儿童而言，比如本章开头提 到的卡森，应该晚一些才开始如厕训练，因为特殊需要儿童通常在四五岁时（或 更晚）才能学会回答“为什么”的问句。有些学校向家长施加压力，要求他们 训练儿童如厕，但有些儿童的语言和智力发展都还未达到该有的程度。碰到这 种情形，家长必须坚持立场，抵抗来自学校的压力，避免让儿童过度负荷。

不过，对于某些孤独症谱系障碍儿童（特别是那些视觉一空间学习能力优于语言能力的儿童），如果你示范如何使用马桶，且让他们知道用马桶的好处， 或许也可以早一点训练他们如厕。关键在于以轻松、冷静、有趣且循序渐进的 方式进行训练。如果你已经成功地执行了基本的地板时光练习，儿童也变得具 有互动性、冷静、能调节自己且快乐，那么你就能逐渐引入新的经验，在帮助 儿童习惯使用马桶的同时，也能变得更具有目标且愿意参与。

如果儿童一直都对浴室感到害怕，你可以先带他参观浴室，在那里玩一下。 你可以在浴室里放一个玩具马桶让孩子用；他可以同时摆弄真马桶和玩具马 桶，学着喜欢浴室；放音乐或做一些韵律活动，让孩子在浴室时能够放松心情。 或者，第一步可以把小马桶放在他房里或摆着电视机的客厅里，试着让他坐 在马桶上。为了让过程能够保持平稳，状况良好且令人愉悦，采取的第一个 步骤应该尽量微小。

必须让儿童采取主动，有操控权并能掌握相关的配备。不管儿童的语言能 力如何，如果她感到无法控制或出现过度负荷的恐惧，那么如厕训练就难以进 行。因此一开始我们必须让她居于操控的地位，并且能自己做决定，比如要先 用哪一个马桶。让儿童有决定权并有操控的感觉至关重要。过去一些心理学理 论强调“如厕训练的方式影响一个人未来操控性格的养成”，这样的论点虽然 已经不再得到大家的全力支持，不过还是有几分道理。如果儿童过早受到惊吓 或陷人与自己身体有关的权力争夺，稍大之后容易产生想要操控每一件事的内 心需求，而且不容易信任别人。因此在训练如厕的过程中，应该要让儿童有做 决定的权利。

同时也要了解儿童的个体差异，他是否对臀部的碰触非常敏感，因此坐在 马桶上会让他不自在，感觉痛苦或觉得冰冷？他对包着尿布的熟悉感和挤压感 感到舒适吗？你可以套一个马桶垫，让他觉得温暖些。另外有些儿童由于对声 音比较敏感，因而害怕冲马桶的声音而不敢进浴室。碰到这种状况，你可以等 他离开浴室后再冲水，或让他先玩玩马桶，由他操控冲水拉杆，慢慢习惯水的 声音。有些儿童则害怕冲水的过程，会说话的较大儿童常会提到害怕自己被冲 进马桶里，或身体的某个部位掉进去。有些现实感不好的儿童，会害怕自己身 体的某部分突然跑出来，然后消失在这水漩涡中。因此你必须先了解儿童焦虑 的缘由，再从操作层面来减轻他的焦虑感。

对于过度敏感的儿童，我们有必要建立一套循序渐进的程序或仪式。不过有时以仪式化、可预测的例行方式做事，也可能招致相反的结果。过于强调固 定的形态，往往使儿童不愿尝试新的方式获得想要的东西。互动经验可以帮助 儿童更有弹性，因此你可以通过帮助儿童做他想做的事，来提供更多的互动机会。 如果过度敏感的儿童害怕马桶，一开始可以先让她包着尿布坐在儿童用的小马 桶上，这或许会让她感到自在一些。只要让她习惯了包着尿布坐在马桶上排便 或小便，接下来，你就可以逐渐松开尿布，让尿布掉到马桶里，最后完全可以 拿掉尿布。

对于动作计划或动作排序能力有问题的儿童，学会使用马桶更是一个大挑 战。他们无法依序做出两或三个步骤的事情。脱下裤子，坐在马桶上，放松身 体，排出屎尿，这一连串的动作对他们来说非常困难，他们常常感到不知所措。 碰到这种状况，你必须以非常缓慢的步骤来帮助儿童。将四个步骤的行动再细 分成好几个只含一个步骤的动作，态度要尽量缓和，有时也可以通过一些放松 心情的音乐或轻松的对话让儿童了解自己该做什么。

对于某些平衡感和协调能力有问题的儿童，双腿悬空坐在成人的马桶上， 身体摇晃的感觉会让他们感到害怕。他们害怕摔到地上或掉进马桶里。使用适 合儿童的小马桶或有个成人陪在旁边并牵着他的手，可以给他安全感，从而让 他放心学习这个新技能。有时握住儿童的手并做有规律的摆动，也能帮助他们 学习放松括约肌。

如果儿童有严重的动作计划和排序能力的问题，父母则需要找一位受过完 整训练的好的作业治疗师，帮助识别儿童独特的感觉调节障碍。治疗师可设法 解决儿童姿势不稳定的问题——就平衡感及协调性而言，儿童的实际感受是怎 样的——以及促进儿童在放松括约肌和依序排列多个行动步骤上能力的发展。 甚至在还未开始如厕训练之前，治疗师就可帮助家长增强儿童的这些能力。

另一方面，对感觉刺激反应过低的儿童由于对感觉信息的敏感性不够，常 无法感觉自己要大小便，所以时常直接解在尿布或裤子里。因此帮助他们辨识 想要大小便的感觉非常重要。你可以安排几天的时间，让儿童喝下很多水，然 后频繁检査他是否需要解一点点尿、适量、解完或毫无尿意？有时孩子自己也 想不明白，当你问他时，他并不想要尿，可没过一会，却忽然喊着：“妈咪， 我快要尿了！ ”这时你不要生气，也不必认为儿童故意要为难你，只要告诉他： “哇，有时尿尿真的会偷偷跑来！”然后带他到卫生间里。以支持的态度来帮 助儿童，他会越来越善于识别想要尿尿的感觉。你也可以同时帮助一个反应过 低的儿童更有能力辨别所有的感觉刺激——疲倦、饥饿、快乐或悲伤的感觉是 怎样的。你越能尊重他描述自己身体状态的方式，当他想大小便时，就越能了 解到自己身体的实际感觉。

前面提过，一旦孩子开始学会回答“为什么”的问句时，她就开始了解因 果关系：如果我拉一下抽水马桶的拉杆，就会出现很大的声音；如果我脱掉 尿布，尿就会滴到地板上；如果我坐在这里，大小便就会掉进小马桶里。孩子 明白了这一点，你就可以跟她讨论，帮助她掌握这个新经验。由于孩子这时已 经具有一定程度的语言能力，或许她会告诉你她比较喜欢坐在有卡通图案的儿 童专用马桶上，而不喜欢成人的马桶，或者她想自己冲水或不想冲水。或许她 会抗拒，但你可以跟她商量：“只要你先试着解一点点，我们就到后院玩水。”

此外，因为孩子已经会玩假扮游戏了，在如厕训练时，你可以为她准备一 些木偶、动物娃娃或士兵等玩具（无论是直接或间接方式）。你甚至可以让小 木偶假装上厕所，然后真去冲水，孩子都会喜欢玩这样的游戏。在带人这个新 经验时，你需要注意进行地板时光时也要加人与这个新经验相关的主题。孩子 生命中的任何一个重要部分，都会出现在她的游戏当中。

或许你会看到游戏中有关操控或攻击之类的议题。例如，有个男孩总是喜 欢玩潜水艇（隐藏在水面下）游戏。在治疗单元里，我跟他一起玩，鼓励他表 达出自己对潜水艇互斗的内心感受。他对这个主题感到越来越自在，突然之间， 潜水艇变成一艘战舰，甲板上陈列着枪炮和火箭发射器。同时，他也开始比较 适应坐在马桶上小便，到浴室的动作公开了他对自己攻击企图的焦虑感，而这 原本就像潜水艇一样藏在内心里，如今却显现出来，就像战舰一样。我们绝不 会在假扮游戏中直接谈到如厕训练或马桶的相关议题，他越来越适应自我肯定， 与如厕训练相关的权力斗争自然就减少了。他不再那么抗拒，也较能自我肯定， 愿意让别人知道他的需求，并能与父母一起协商事情。

某些优秀的个案经验是让孩子不包尿布到处走动，并安排一个他把各处弄 脏也不要紧的房间，同时父母拿着马桶跟在孩子后面。只要孩子出现任何想大 小便的举动，父母就把他的小马桶递过去。几天后，有些父母反映说孩子认识 到自己要大小便时可以使用小马桶。当然也有些父母觉得完全无效，或无法忍 受提着马桶跟在孩子后面的感觉。

天气好的时候，可以让孩子不包尿布在外面玩，把马桶放在外面，看孩子 在想要大小便时是否会使用这个马桶。如果你降低在这种情境中的焦虑，并提 供一些容易成功的机会，孩子或许会感觉：“哇，或许我做得到。”待在外面 也可以让你不必担心地板会被孩子弄脏，难以清理干净。

无论用哪一种方法，重点是让孩子能保持冷静并合作，你再帮助他能够自 我肯定（在本案例中，指的是可以掌控自己在浴室里的经验），之后，再逐渐 鼓励他尝试更多的新经验。只要你不给孩子太大压力而形成权力斗争，你一定 会有所得。采用这些方法将有助于孩子掌握全面的发展能力。

我们希望这些方法能带给孩子愉快和成就感，而不是害怕的感觉，因而即 使需要花很长时间也在所不惜。请记住：许多孩子出现羞耻感和负面自尊感的 最大原因是存在“我无法控制自己”的感觉。一个孩子最初的羞耻感和尴尬感 大都来自进食、如厕训练或追求基本需求的经验，而有些很棒的经验（比如， 学习绑鞋带、看书或跳舞）则源自能掌控自己身体的感觉。“吃及上厕所”这 两件事是最基本且必要的身体功能，因此我们要尽量让他们有愉快的、能掌控 的经验。

穿脱衣服

很多父母抱怨，孩子不愿配合他们穿衣服或对要穿的衣服过分挑剔。孩子 不肯穿袜子或根本不想穿衣服，而父母早上为了让孩子赶上校车或自己要赶着 上班，只好强迫孩子穿上衣服，因此整个早上就充斥着哭叫、斥责的权力争斗 气氛，这对每个人都是噩梦，而孤独症谱系障碍儿童的反应会更激烈。

在教孩子类似穿衣服的新技能时，应该先进行地板时光，直到孩子感到快 乐并愿意合作，这样照顾者也会感到开心。接着，必须考虑孩子的个体差异， 孩子不愿穿衣服，是否对触觉刺激比较敏感？只能接受某些质地的衣物？或只 喜欢紧身衣物，因为它们更能带给他用力包裹的感觉？或因为视觉的敏感性， 只喜欢某些固定的颜色？

请记住：处于惊恐状态的孩子绝对不可能跟别人合作。所以，如果你早上 的时间过于仓促，那么就注定要失败了。最好选在有充裕时间的下午或傍晚时 分（只要孩子处在最佳的情绪状态都可以），跟孩子一起商讨并做选择。你可 以告诉孩子：“来，我们来挑选明天要穿的衣服。”然后在房间里摊开所有要 让孩子挑选的衣物。你也必须以循序渐进的方式帮助孩子练习穿脱衣服的能力。 可以先从娃娃的假扮游戏开始或让孩子帮你打扮，这样孩子就能练习做出选择 和操控的能力。两人能够一起合作进行假扮游戏，帮娃娃穿衣服，看看它喜欢 什么衣服以及穿上后有何种感觉。然后以很小的步骤鼓励孩子采取主导。如果 第一天他能穿上一只袜子或衬衫的一边袖子，就已经很棒了！问问他：“我可 以帮你穿另一边吗？ ”在帮他时，可以听从他的指挥，请尽量慢慢来。如果孩 子要上学或你赶着上班，不妨早一点叫他起床，免得时间太赶了。

当努力让孩子学习新技能时，无论是尝试新食物、训练如厕、穿脱衣服，还是做其他任何事情，我们都需要牢记一件重要的事定要避免引起权力斗争。孩子是她自己身体的主人，如果她的身体能够投人，那么她就一定 是贏家。你不能强迫她做任何你想要求她做的事。所以，如果你碰到挫折， 要先冷静，从一数到十，深呼吸放松下来。然后回到最基本的原则.•先从孩 子喜欢的事开始，帮助孩子养成冷静、合作、愿意解决问题的态度，然后再 慢慢引人新的经验。请记住：你必须成为值得孩子信任的好搭档。