引言

与人相处和沟通的神经发育障碍（neurodevelopmental disorders of relating and communicating, NDRC)涉及儿童发展过程中许多方面的问题，比如，社 交、语言、认知能力和感统及动作加工问题。这一类别中包括了早些时候关于 多系统发育障碍（multisystem developmental disorders, MSDD)的概念，其特 点在《婴儿期和童年早期》（Greenspan，1992)和《诊断分类：0〜3》（DC 0〜3, Diagnostic Classification Task Force, 1994)中有所描述。除此以外，还包 括DSM-IV-R里面提到的广泛性发育迟缓（PDDs),也被称为孤独症谱系障碍 (ASDs)。NDRC与早期概念最显著的区别是NDRC构架使得临床医师可以 更加精确地把与人相处和沟通障碍进一步分类为社交、智力和情感功能以及相 关的感觉一动作加工几方面。这有助于区分孤独症谱系障碍儿童，也有助于定 义同一诊断的不同儿童之间的差异。这种区分对治疗计划和研究都很重要。

DC: 0〜3和DSM-IV-R分别对MSDD和PDD做出了描述，为以后全面研 究与人相处和沟通的神经发育障碍打下了基础。我们可以发现更多的婴幼儿个 体差异，他们都很难与别人建立关系，前语言和语言沟通交流都存在困难，不 能进行有创造性的、抽象的反省式思考。这些儿童一般都患有静态的脑病（无 法改善的中枢神经障碍），这妨碍了核心能力的发展。患有这种疾病的儿童在 与人相处、早期沟通和思考技能及最基本的感觉信息加工能力方面表现出广泛 的差异（比如，有些对感觉刺激反应过激，有些则反应过低，有些有很强的视 觉记忆，有些视觉记忆能力很弱）。所以我们认为，用一个广泛的概念框架来

*原注：发展和学习障碍跨学科委员会（ICDL)的一个小组建立了一套与人相处和沟通的神经发 育障碍的分类（Neurodevelopmental Disorders of Relating and Communicating, NDRC )〇 小组成员 包括以斯坦利•格林斯潘和塞蕾娜•维尔德博士为代表的多名学者。 

容纳全方位的个体差异是非常重要的。

当我们了解了这些个体差异时，我们发现了许多与这种障碍相关的生物学 上的整体发展路径。例如，无法把情感和认知及动作计划连接起来的困难，以 及随后产生的与人相处、交流和思考的困难，可能是由几个神经系统发展路径 引起的，每一种路径都有其独特的遗传因素或构成成熟的变量。所以我们建议 利用NDRC的广泛定义来促进研究、评估策略和临床干预计划的发展。

正如这个讨论所建议的，应该从发展性的生理一心理一社会学的角度来更加 全面地理解NDRC。把DIR模式运用到NDRC使我们能根据对发展路径（它们 将深刻影响与人相处、沟通和思考能力）更完整的认识，来激活试图区分个体亚 型的分类系统的发展。这些以个体的信息加工差异为特点的路径包括：

*听觉加工和语言：我们接收、理解和表达信息的方式 *动作计划和排序：我们如何按照想法和听到、看到的信息来行动 *视觉一空间加工：理解并懂得我们看到的事物的能力 *感觉调节：调节感觉的能力

基于我们对存在严重相处、沟通和思考障碍儿童的主要特征所做的观察， 我们提议把NDRC分为四种类型。每种类型都有各具特征的亚类型，但是应牢 记这几种类型和这些特征是一个连续的整体。我们看到当儿童开始接受干预治 疗并取得进步后，他们会在同一种类型中移动或者从其中一种类型转变到另外 一种。每种类型在后面都会得到详细的描述。这些描述并非面面俱到，它只是 突出了关系和功能的主要特征及特质。

NDRC的种类

第一类：早期受限制的象征符号

存在第一种类型障碍的儿童在共享式注意力、参与、开启双向且具有情感 意义的沟通和共同解决社交问题等方面的能力都受到限制。在接受治疗前，他 们难以持续进行友好的互动，只能与照顾者开启并结束4〜10个沟通循环。这 些儿童还经常表现出重复和某种程度的自我沉迷。在起初的评估中，他们使用 一些不连贯的、死记硬背的象征符号，比如，命名图片或者重复背诵台词。但 是儿童并没有显示出这个年龄应该具备的某些情感，并且不能同时利用象征符

号与其他核心发展能力参与所有进程。

一个综合性的干预方案（参考第二十章）强调连续性的情感互动，创造性 地使用想法（参考第七章和第八章）以及提高动作计划、感觉调节和视觉一空 间思考能力。我们经常会看到儿童迅速地从固执的自我沉迷转变为喜欢持续参 与亲密的互动，并且可以活跃地思考。互动包括自发地使用语言，在双向解决 问题的沟通层面保持互动循环以及创造并连接不同的想法。即使语言迟缓，儿 童还是能够排列复杂的手势，并且用玩具来表达象征意义的思考。这些能力使 他们可以发展出健康的同伴关系，并参与正常的活动（参考第九和第十章）。

最终，在合适的干预模式下，第一类型的儿童可以完全参与普通教育。通 常在一段时间内，需要有一个助教帮助他应对感觉信息加工和相关的注意力问 题。除此以外，由于学习技能和抽象思考能力建立在信息加丁能力之上，有时 候他们也需要借助适宜的教育干预方案来应对具体的学习障碍。

第二类：受限制的目的性的问题解决

第二类的儿童在最开始时（通常是2〜4岁），第三和第四项核心发展能 力受到严重的限制——难以开展有目的的、双向的前象征性沟通和社交问题解 决互动。他们只能参与间歇性的互动，而不是2〜5个连续的沟通循环。除了重 复一些死记硬背的台词，他们很少会显示真正的象征性活动。起初，他们的参 与具有整体性，并带有一定的感情色彩。他们经常在很多方面表现出中度的信 息加工障碍。

这些儿童需要一个综合性的方案，强调改善相互的、有情感的互动，提高 共享式问题解决能力和主动性，还有多重感觉和动作加工能力（参考第六章和 第七章）。随着时间的推移，这些儿童可以学会真正友好地、愉快地参与。他 们会逐步地、稳健地提高自身的目的性互动和共享式社交问题解决能力，学习 发启并保持连续的、有情感的互动。这种连续沟通能力的缓慢发展，阻止了更 强的象征能力的发展；这些能力也会持续提高，但是会把对书本和录像的模仿 作为语言和想象游戏的基础。他们在情感上没有显示出与年龄相符的深度和广 度，他们的抽象思维也很受限制，基本只关注现实生活中的需要。当儿童逐渐 进步，获得新的能力以后，他们开始创造想法，甚至可以在不同的想法和局部 兴趣之间架起桥梁。他们开始趋向于逐渐变得愿意参与，更快乐并容易沟通。

即便很多这种类型的儿童取得了持续的进步，还是有很多人不能与其他孩 子一起参与普通教育的所有活动。他们可以受益于有老师支持的融合班或者综 合教学计划，或者为有特殊需要儿童设置的、以语言发展为重点的班级，但是 班里其他儿童都必须具有主动性并能说话。

第三类：间歇性参与，有目的性

这类儿童在一开始非常自我沉迷。他们参与他人活动的行为也是时断时续 的。他们表现出有限的、有目的的双向沟通能力，这种能力经常是为了满足某 种具体的需要，或者基本的感觉动作经历（比如，跳跃或者挠痒）。他们还可 以模仿或者做出一些生硬的问题解决动作，但是经常表现为不能进行共享式社 交问题解决，或者不能进行持续的、有情感的沟通。

多种重度的加工障碍，包括重度听觉加工和视觉一空间加工障碍，还有中 度到重度的动作计划障碍，妨碍了有目的的连续沟通和问题解决的互动。在重 视培养共享式注意力和有目的、有情感的互动的综合治疗方案下，如果互动中 加入很多感觉加工和动作计划训练，使用手势，再加上恰当的象征性沟通，那 么第三类儿童可以变得非常乐于参与愉快的关系和活动，但是他们持续进行友 好互动的能力却进步缓慢。随着时间的推移，他们可以增加前象征的、有目的的、 用于解决问题的行为。有时候，这些行为指的是为沟通基本的需要，使用词语、 图画、符号或具有两三个步骤的动作或手势。能够理解日常生活中或常被用到 的短语（往往辅之视觉或手势提示）是一个相对的优势。

这类儿童中有些存在严重的口部肌肉动作障碍，他们或者无法讲话，或者 只能使用有限的语言。他们可能会学习用手势或者图画和心爱的玩具来沟通。 有些存在严重动作计划障碍的儿童，当他们学会使用图画、别的象征符号系统 或者学会打字时，他们对周围世界显示出超出人们想象的、非常超前的理解。 如果治疗方案强调双向、有意义的沟通，他们会和其他几类儿童一样取得进步。

这类儿童需要非常个性化的教学方法，他们可以学会阅读，懂得视觉一空 间概念。重点是要把他们放在鼓励社交活动、发展友谊和有意义沟通的教育计 划之中。 

第四类：无目标的，毫无意义的

这类儿童一开始就很被动并且自我沉迷，或者非常活跃，不停寻找感觉刺激。 有些则会同时表现出这两种特征。除非参与感觉一动作运动，否则他们在共享 式注意力和参与方面都有很严重的障碍。他们一般进步缓慢，表达性语言发展 得非常困难。

在与第三类相似的综合性干预方案的帮助下，外加动作计划和运用多种情 感进行沟通的训练，这类儿童可以学会友善地参与，并且用手势和游戏进行间 歇性的活动，逐步学会解决问题的能力。

有些儿童可以有组织地排序，进行半结构性的游戏，学会一些生活自理技能， 比如，穿衣和刷牙。很多儿童可以跟别人分享他们在有目的地运动身体时所获 得的愉快经历，比如，滑冰、游泳、骑车或者踢球。我们可以用这些有目的的 活动，来鼓励他们发展共享式注意力、参与和有目的地解决问题的能力。

这类儿童在所有的加工信息方面都有严重的挑战，其中许多人在动作计划 和口部肌肉动作方面都存在很大困难，导致他们的进步参差不齐。他们面临的 最大挑战是复杂的问题解决互动、语言表达和动作计划。他们有时进步，有时 退步。退步的原因不明，有些时候看来是由于没有把周围环境改造得适合儿童 加工信息的特征。

这类儿童需要着重于增强参与、发展早期双向沟通、一对一的强化教育方 案。我们要研究视觉和动作路径——带有明显感情色彩的感觉经验——来帮助 儿童集中精力，改进学习技能并取得进步。

每个NDRC亚型调节感觉加工的特点

每一个类别除了根据功能情感能力和发展能力分类以外，还应该按照感统 调节加工特点来加以区分。为了研究的目的，这些特点可以被简化。比如，大 多数有NDRC的儿童（包括孤独症儿童）都显示出语言和视觉一空间思考方面 的不足，但是在听觉记忆和视觉一空间记忆能力方面却有很大的差别。在动作 计划和感统协调方面也有很大不同。所以我们要着重强调发展路径的不同。表 格C.1和C.2在这些方面总结了这几个亚型的不同调节性感觉加工特点。 

表格C.1 NDRC临床意义上的亚型和相关的动作感觉信息加工槪述

第一类：间歇性的注意和连接能力，相应的互动能力；在帮助下 可以解决社交问题并且开始使用有意义的想法（在帮助下，儿童可以 与人相处并且互动，甚至可以使用一些词语，但是不连贯也不稳定， 不是这个年龄应该达到的水平）。

在根据这类儿童独特的动作和感觉加工特点制订的综合性学习方 案中，他们会取得迅速的进步。

第二类：间歇性的注意和连接能力，可以进行几个来回的互动， 对于解决社交问题只有短暂的应对能力，重复一些词语。

这类儿童一般会取得有条不紊的进步。

第三类：只能短时间集中精神；需要很多帮助，偶尔会有一些互动； 没有能力重复语言或者使用想法，可能会鹦鹉学舌地背诵一些词语（而 不是有意义地使用）。

尤其在友好地与人相处和学习更多的互动方面，这类儿童进步缓 慢但是稳健。经过持之以恒的训练，他们往往能掌握一些词语和短句。

第四类：与第三类相似，但是特征是不具备一些能力。可能有不 少神经系统障碍，比如，癲痫和明显的肌肉无力。

这类儿童进展非常慢，如果可以找到导致退步的原因，他们的进 步就可以加速^ 

表格C.2动作和感觉信息加工槪述

存在NDRC的儿童（其中包括孤独症儿童）根据感觉反应、加工 和动作计划的不同模式，通常有着非常不同的生理特点。这些差异可能 具有诊断或者预测价值。儿童的趋向可以被简单地分为以下几类（几乎 所有被诊断存在NDRC的儿童都有语言和视觉一空间思考的困难）。 列出的这些特点一般在不同儿童身上会有不同的表现。（请参照ICDL 诊断手册来获取更全面的描述）。

感觉调节

•对感觉刺激反应过度，比如，对声音或者触摸（捂住他的耳朵 或者光线太强都会让他感到不舒服）反应过度

•渴望感觉刺激（主动寻求触摸、声音和不同动作模式）

•对感觉反应迟钝（需要非常有激情的声音或者触摸才能让他警 觉起来，并加以关注）

动作计划和排序

•动作计划和排序是相对的强项（进行多个步骤动作，比如，计 划如何绕过障碍或者搭建一个复杂的积木）

•动作计划和排序是相对的弱项（做一个步骤的动作都很困难， 只是敲打积木或者做简单的一到两步的动作）

听觉记忆

•听觉记忆相对较强（记得或者能重复很长的文章或来自书、电视、 唱片中的内容）

•听觉记忆相对较弱（很难记得简单的声音或者词语）

视觉记忆

•视觉记忆相对较强（记得看到的东西，比如，书的封面、图画， 还有词语）

•视觉记忆相对较弱（很难记得简单的图画或者东西）