应重视和加强高功能广泛性发育障碍的诊疗工作

静进

静进，教授、医学博士、博士研究生导师。兼任中华预防医学会儿少卫生委员会副主任，中华预防医学会儿童保健分会常务理事，中国心理卫生协会理事，中国优生优育学会常务理事，中国优生科学协会儿童发育行为学组副主任，国家学校卫生标准委员会委员，《中国心理卫生杂志》、《中国儿童保健杂志》、《中国学校卫生杂志》副主编，《中华预防医学杂志》、《中国实用儿科杂志》、《中国循证儿科学杂志》、《临床儿科杂志》、《中国妇幼保健》、《国际儿科学杂志》编委，《中华儿科杂志》通讯编委等职。主要研究方向：发育行为儿科，儿童青少年心理卫生保健。长期从事儿童心理卫生及神经心理学研究和相关临床工作。近 10 年主持 6 项国家自然科学基金项目、3 项国际合作项目以及多项省部级科研项目。科研项目曾获教育部科技进步三等奖、卫生部科研成果三等奖、广东省科技进步二等奖等，发表学术论文 200 余篇，参编卫生部规划教材8部，主编和参编各类学术专著12部。

关键词：广泛性发育障碍；高功能；诊疗；Asperger综合征

中图分类号：R72 文献标志码：B

Keywords：pervasive developmental disorder,PDD；high function；diagnosis and treatment；Asperger syndrome

1 引言

众所周知，广泛性发育障碍（pervasive developmentaldisorder，PDD）是一个巨大的健康问题。2008年起，世界卫生组织（WHO）将每年的4月2日设为国际孤独症日。PDD成为近年来最受各界关注的一类严重的精神疾病，许多发达国家乃至发展中国家政府、基金会、医学科研机构、大学等开始投入大量的人力物力开展 PDD 基础与临床研究。2006年，美国政府通过了一项法案，在5年时间内花费近10亿美元用于孤独症（autism）的研究、治疗和教育。该法案通过开展全国性普及教育和资助孤独症的科学研究，提高公众对包括孤独症在内的PDD的认识，并试图探索发现其致病原因。美国最大的孤独症研究基金会（Autism Speaks）2007年就投入3000万美元资助孤独症病因因素、早期诊断和干预研究。孤独症遗传资源交换库（AGRE）在全球范围内搜集孤独症家系，迄今已有 1000 多家系入库，而在此前的1998年就已建立了孤独症脑组织项目（ATP）[1]。孤独症是一种以语言障碍、社交障碍和刻板狭小兴趣取向为特征的PDD。典型孤独症发病率在0.1％～0.15％，而孤独样谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）则可能达到 6‰（个别报道高达1.5％～2.0％），男女比约为4∶ 1。智商在70以上的高功能PDD（包括高功能孤独症和Asperger综合征）约占总体患者一半以上，其治疗、康复、就学、就业以及社会回归成为当前社会极为关注的一个问题，其家长的援助也成为干预的重要组成部分。

2 应该了解的历史背景

据文献[2]报道，对孤独症的描述甚至可追溯到早先的民间故事，学术性质的记载则由著名的阿拜伦野生儿故事开始算起（Itard，1894）。Kraepelin（1896）报道了 3.5％的早发性痴呆发病于10岁前，为最初记述早发性痴呆的病例报道，开启了现代精神病学的先河。进入 20 世纪以来，陆续有儿童精神病相关报道，1906 年 De Sanctis 报道了早发性痴呆病例，1908年Heller报道了首例儿童瓦解性精神障碍；1911年Bleuler确立了分裂症的概念，并认为分裂症患者约5％在童年期发病。1933 年 Potter 报道了以精神分裂症命名的儿童病例。直至Kanner的有关孤独症报道出现前，从儿童精神病角度去探索分裂症病因的研究可谓是凤毛麟角。

二战结束前的 1943 年，Kanner 首次报道了《情绪接触性孤独样障碍》；翌年Hans Asperger撰写的《孤独样精神病质》登场，两者既有共同点，也有内容差别。笔者认为，Kanner 至 少 将 孤 独 症 从 儿 童 精 神 分 裂 症 剥 离 开 来 ，Asperger则阐述了这类儿童中至少有性格偏异的一个独立类型；Kanner对孤独症的描述报告至今读来仍是一篇精湛的论文。同样，Asperger 的卓越见解也着实令人慨叹和佩服，两位学者可谓是现代儿童精神医学的经典基奠人。有关孤独症的病因说几经较大的变迁。起初认为孤

独症是一种严重的情绪障碍，并尝试用游戏疗法和分析疗法治疗，具代表性的是Bettelhaim于1967年出版的《空虚的城堡》一书。自1967年起，以Rutter为首的伦敦大学研究小组历经15年随访研究了孤独症案例，引导了世界范围对孤独症的研究方向。1970年以来，陆续发表了具有里程碑意义的系列文章。Kolvin 等自 1971 年起，对儿童精神分裂症和孤独症进行了较彻底的比较研究，阐明两者是完全不同的独立疾病。Lotter于20世纪60年代在伦敦近郊进行了流行病学调查，得出孤独症的发病率为0.04％，其权威性一直持续到20世纪末，并逐渐揭示了孤独症是一种发育障碍性疾病，病因为先天性认知障碍，尤其是一种语言障碍。当时认为孤独症的核心病质不是社会认知障碍，而是先天性认知障碍为基础的语言交流障碍，认为社会认知障碍只是继发问题。1977年Lovaas出版了《孤独症的言语》一书，通过以行为疗法为基础的语言治疗干预孤独症，进而建立了一个每周42 h的语言训练体系，迅速扩及世界范围。可以说，20 世纪 90 年代，成了以 Lovaas 的语言治疗为标志的孤独症矫治实践大集。

语言认知障碍说历经十几年，继而由 Rutter 等的研究所修改；1975—1977 年 Rutter 的团队对孤独症和语言发育障碍进行比较研究后发表的论文称，两者是完全不同的疾病单元，语言发育障碍并不导致孤独症样的社会性障碍，孤独症的社会性障碍是独立于语言障碍存在的特性，并于1980 年再次阐明社会性障碍才是孤独症的核心病质。期间，1979 年 Bemporad 的一篇报道也引起人们的注意，文中介绍了一位叫 Jerry 的正常智力成人，4 岁时被 Kanner 本人诊断为孤独症，他的回忆向世人展示了个人童年期的奇特感受，为揭示孤独症的迷样内心世界提供了重要线索。1981 年 Wing 翻译和介绍有关 Asperger 综合征的论文发表。由此，人们逐渐认识到一组处于孤独症边缘状态、以社会性障碍为核心症状的高功能 PDD 群体。1985 年，Baron-Cohen 的心理理论（theory of mind，To M）文章发表，同期Ritvo的遗传学方面报道和Bouman的病理解剖报道均堪称具里程碑意义，如Bouman发现孤独症成人的脑内包括杏仁核在内的边缘系统存在形态异常。Grandin于1986年发表了《我，一个孤独症的降生》，文中表述了高功能 PDD认知方面的某些特征。自此，对孤独症的研究逐渐向高功能 PDD，尤其是高智商 PDD 群体方向进展开来。随后Asperger 综合征分别被 ICD-10（1992）和 DSM-Ⅳ（1994）所载录，同属于PDD范畴。

在我国，最初由陶国泰于 1982 年报道了孤独症病例，20 世纪末，尽管陆续有相关研究报道出现，但涉及的范围分散且发表的论文数量少。进入21世纪以来，有关孤独症的报道日趋增多，结构化教育（TEACCH）、分析行为疗法等训练方法被引进和介绍，国内各地相继出现了许多民间孤独症康复治疗机构。近年来，高校和研究机构对高功能PDD的关注与报道逐渐增多，其他相关机构的介入亦逐渐增多[1]。一系列相关研究揭示，高功能PDD是遗传因素（如多种易感基因）和环境复杂因素共同作用而导致的，其遗传特性很难用孟德尔遗传模式解释，这似乎与近年来有关PDD 发病率在递增的观点存在关联。甚至有报道称所有孤独症谱系障碍的发病率可能高达 2%左右，超过了 Lotter时代的50倍[3]。

3 关于高功能PDD的矫治

笔者认为，国内有关机构当前应考虑的是如何应对高功能 PDD 的治疗、教育、福利、就业、司法等各方面问题。在众多学龄期后的情绪障碍、违拗挑衅行为、学校恐怖症、拒绝上学症、缄默症、强迫性障碍、青少年违纪犯罪当中可能就存在相当多的 Asperger 综合征，说明临床上对这类儿童的早期误诊和漏诊相当普遍。针对近年确诊的近200例高功能PDD所合并的精神问题做初步分析发现，伴有心境障碍占23％，拒绝上学症占14.5％，强迫性障碍占8.7％，攻击和违拗障碍占 9.4%，其中情绪障碍所占比例明显高，提示这类患儿可能普遍存在脑内5-羟色胺（5-HT）系统的脆弱性，因为5-HT水平与焦虑和激动等情绪活动密切关联，亦与社会适应行为的好坏相关[4]。

我们发现，至青春期的男性 Asperger 综合征尽管学业成绩尚可，却特别容易出现攻击行为、强迫性手淫、窥视癖、生活邋遢、羞耻感薄弱、骚扰异性等行为问题，并由此遭多方投诉和开除学籍的案例颇多。意味着这类儿童的回归社会将面临巨大的挑战，他们青春期后给家庭、学校和社会带来的问题更为突显，未经及时、科学的干预矫治，后期可能发展为反社会人格障碍、边缘型人格障碍、重型选择性缄默症、严重的摄食障碍、强迫性障碍等精神疾病，甚至分裂样障碍本质上就是高功能 PDD。这些问题应该给未来诊断体系的完善带来一些反思和启示。但遗憾的是，迄今国内还未建立起针对这类儿童的早期筛查和早期干预体系。

迄今为止，对PDD缺乏特异有效的治疗方法。这也是目前国内对孤独症的矫治干预存在良莠不齐和混乱的原因之一，针对高功能 PDD 开设专门学校和特殊教育（有别于传统的特殊教育）更是有待时日。如前所述，这类儿童就读于普通学校仍存在许多挑战和问题。值得欣慰的是，在2009年的国际孤独症日，广州市成立了国内首家具有现代教育意义的孤独症学校，为这类儿童的特殊教育开启了国内先河，相信日后这样的学校会逐渐增多。有关部门尤其应重视和研究高功能 PDD 中的某些“天才”（gifted）儿童。我们发现，这类儿童的智力结构高低分化十分明显，他们的临床谱系分布也很广泛，大部分属于所谓的双重例外儿童（twice exceptional children，2E），即能力强项和弱项并存，如视理解优于听理解，空间图像能力优于言语智力

等。TEACCH的初衷即基于此建构。但目前国内的矫治关注点多集中于PDD儿童的弱项能力培训，而其强项能力往往受到忽视或阻碍。美国特殊教育系统遵从了 Gardner 的复合智力（multiple intelligence，MI）理论，在提倡和发挥特殊才能儿童的强项能力方面做出了积极探索与尝试[5]。最近，James[6]在其著书中有根据地阐述了一些伟大的历史人物和天才即出自高功能PDD，其内容为开启高功能PDD的教育提供值得参考的线索与依据。

4 面临的挑战

如今关于PDD的研究报道日趋增多，可谓文献浩如烟海，代表性的病因报道涉及染色体异常、基因突变或缺失、大脑“杏仁核”功能异常、镜像神经元功能损害、5-HT系统功能障碍、催产素（oxytocin）关联基因缺陷、“TOM”缺陷等。但所有这些研究还存在着许多相互矛盾的结果和未解之谜，如何借鉴和利用这些信息是国内同仁们应慎重考虑的问题。笔者认为，鉴于国内病例资源相当丰富，应多部门协作起来进行多中心、大样本的循证基础与临床的整合研究，并加快制定规范的PDD诊疗指南、治疗干预原则、准入制度建议等，用来推动我国孤独症的规范化诊疗服务和研究模式。

另外，随着对孤独症诊断标准的改进和认识水平的提高，孤独症的严格诊断反面趋向难于界定。1994年Lord等研制开发了较为严谨的诊断评估标准“孤独症诊断标准－修订版（ADI-R）”，已为国际组织认可并由许多研究团队所使用，适用于 18 个月至成人的孤独症诊断。笔者以为，与DSM-Ⅳ和 ICD-10 诊断标准相比，ADI-R 的调查项目或条目繁多，甚至存在着某些歧义；所有条目旨在量化症状，如ADI-R 由 90 个问题构成，包含了“人际关系质的异常”“意志传达的质的异常”和“刻板局限的行为模式”3 个维度因素，同时需要评价家族背景、早期发育、教育、治疗经历、各种伴随症状（感觉过敏、自伤、伤人、特殊能力等）。有研究甚至使用该量表，在界定对象的同一性前提下，根据患者语言发育水平、日常行为等的程度分为几个亚型，并力图划分出量化遗传座标[7]。国内在引进和修订乃至推广使用等方面仍存在着许多困难，如研究费用、版权、文化公平性、适用性等。治疗康复方面所面临的问题是，孤独症虽然被列为我国残疾人“十一五”规划中的服务对象，但高功能PDD的就学、训练矫治、康复以及就业仍未被纳入相关部门的常规干预工作范畴，义务教育系统在接纳这类儿童方面仍面临着巨大压力和挑战。医疗保险、社会保障体系将这类患者纳为服务对象还有待时日。另外，专业医师和专业机构的不足仍是突显的问题之一。在我国建立和发展临床发育和行为儿科学已是迫在眉睫的任务，也是必然发展的趋势。鉴此，中华儿科学会即将下属成立发育和行为儿科学组，相信将对推动该学科的发展起巨大作用。随之，更应该注重和推动相应的医疗保健、福利、社区康复、特殊教育等方面的服务跟进。

参考文献：

[1] 郑毅，James Gusella，静进. 中国孤独症协作研究从分散到整合的思考［J］. 中国循证儿科杂志，2008，3（5）:321-323.

[2] Happe FG. Autism: an introduction to psychological theory［M］.London: ULC Press，1994:23-50.

[3] 鷲見聡，宮年地泰士，谷合弘子. 名古屋市西部における広汎性発達障害の有病率［J］. 小児の精神と神経，2006，46（1）:57-60.

[4] Hranilovic D，Bujas-Petkovic Z，Vragovic R，et al. Hyperseroto-nemia in adults with autistic disorder［J］. J Autism Dev Disord，2006，37:1934-1940.

[5] Gardner H. Intelligence reframed multiple intelligence for the21st century［M］. New York: Basic Books，1999: 45-52.

[6] James I. Asperger’s syndrome and high achievement: some veryremarkable people［M］. London: Jessica Kingsley Pub，2006:44-50.

[7] 辻井正次. 高機能広汎性発達障害［J］. 小児の精神と神経，2008，48（4）:337-346.