孤独症筛查量表(CHAT-23)的应用研究

邬方彦1,徐秀1＊,刘静1,夏经伟2,曹丽娟2　

(1复旦大学附属儿科医院,上海　201102; 2卢湾区妇幼保健院,上海　200023)

中图分类号:R749.94　　文献标识码:A

　　摘　要:　【目的】　研究CHAT-23作为孤独症筛查量表在中国内地的可行性及有效性并探索一套适合于初级儿童医疗保健机构使用的筛查流程。　【方法】　选取卢湾区18～ 24月龄儿童作为筛查对象,运用CHAT-23量表对其进行ASDs筛查;选择孤独症谱系障碍患儿为病例组,正常儿童为对照组,计算CHAT-23家长填写问卷的灵敏度、特异度及阳性预测值;部分儿童家长重新填写问卷,计算问卷的重测信度。　【结果】　卢湾区共筛查了484人,发现2名疑似孤独症谱系障碍患儿;该问卷的灵敏度及特异度分别为0.941和0.884。问卷加Section B当面访谈的阳性预测值为50%;该问卷的重测信度(kappa值)为0.50。　【结论】　CHAT-23孤独症筛查量表灵敏度和特异度均较高,是一种适用于初级医疗保健机构的孤独症筛查量表,适合在中国内地推广。

关键词:　孤独症;孤独症谱系障碍;广泛性发育障碍;筛查量表; CHAT-23;幼儿

Study on the application of Autism Screening Scale(CHAT-23).

WU Fang-yan1, XU Xiu1, LIU Jing1, XIA Jing-wei2,

CAO Li-juan2.(1 Children's Hospital of Fudan University, Shanghai 201102, China; 2 Maternal and Child Health CareHospital of Luwan District, Shanghai 200023, China)

Abstract:　【Objective】　To evaluate the validity and feasibility of CHAT-23 as a screening instrument in MainlandChina.　【Methods】　To screen the 18～ 24 months old children for ASDs with CHAT-23 in Luwan District.To calculatethe sensitivity, specificity and positive predictive value(PPV)of CHAT-23 parental questionnaire, autistic children wererecruited as the patient group, and normal children from were recruited as the control group. Make some parents of the chil-dren fill CHAT-23 parental questionnaires again and calculate the retest reliability(kappa value).　【 Results】　2 childrenwere found to be a high risk for ASDs among the 484 children. The sensitivity and specificity of CHAT-23 parental ques-tionnaires were 0.941 and 0.884. The PPV for CHAT-23 parental questionnaires plus section B interview was 50%.Thekappa value of CHAT-23 parental questionnaire was 0.50.　【Conclusions】　CHAT-23 has good sensitivity and specificity.It's an applicable Autism Screening Scale for primary health care institutions,and suitable to promote in Mainland China.

Key words:　autism; autism spectrum disorders; pervasive developmental disorder; screening scale; CHAT-23; tod-dlers

　　孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders,

ASDs)是一组发生于儿童早期的神经系统发育障碍,包括孤独症(autistic disorder),阿斯伯格综合症(Asperger syndrome)和广泛性发育障碍未分类型(pervasive developmental disorder-not otherwisespecified, PDD-NOS)[1]。大量的流行病学研究显示,ASDs的发病率从40年前的4/104显著增加到目前的60～ 100/104[2-7]。虽然现有的医疗手段还未能达到治愈孤独症的水平,但近几十年的研究表明,早期筛查、早期诊断和早期康复训练对孤独症患儿的症状控制和预后十分重要。上海作为一个医疗水平相对比较发达的大都市,目前有多家市级医院都在开展孤独症病因、诊断和干预的研究,但仍未见孤独症流行病学调查及孤独症筛查的相关报道。至今国内的儿童保健机构没有一套适于推广的孤独症筛查量表。基于此,本课题组引进了香港CHAT-23筛查量表,选取卢湾区18～ 24月龄儿童作为筛查对象,运用CHAT-23量表对其进行ASDs筛查,研究CHAT-23作为孤独症筛查量表在中国内地的可行性及有效性,探索一套适合于初级儿童医疗保健机构使用的筛查流程及方法。

1　对象和方法

1.1　对象　选取2008年12月1日— 2009年2月1日间上海市卢湾区所有18～ 24月龄儿童(出生时间段为2006年12月1日— 2007年8月1日)作为筛查对象。儿童信息来源为卢湾区四个社区卫生服务中心的预防接种卡及体检卡。筛查对象总计535人。

1.2　方法

1.2.1　问卷的下发　通过当场填写、寄信填写、电话填写三种方式下发CHAT-23家长问卷。未能在研究期间内到卢湾区社区卫生服务中心进行预防接种或体检的儿童我们通过寄信的方式下发问卷。未回寄的问卷通过电话问询的方式填写。

1.2.2　问卷的评定　两名评阅者严格按照筛查问卷的阳性标准评定问卷。“总23项中≥ 6项阳性”或“7项核心项目中≥ 2项阳性”为初筛问卷阳性。评阅过程中,两名评阅者以10%的比例抽取对方评阅的问卷再次进行评定,评定结果一致性为100%。

1.2.3　诊断方法　发育行为儿科学专家对筛查问卷阳性儿童逐个进行当面访谈、评定量表的第二部分(观察部分)。所有来参加当面访谈的儿童均做了智力评估。评估方法采用0～ 6岁发育筛查测验DST[11],得出儿童的智力、运动及社会适应各能区的相应智龄。结合家长和主要带养人提供的病史、智力评估的结果以及当面访谈的情况,发育行为儿科专家根据DSM-IV的诊断标准进行诊断。

1.3　量表

1.3.1　量表的引进及本土化　CHAT-23[8]是由香港的W Virginia教授将美国改良后的幼儿孤独症筛查问卷(Modified Checklist for Autism in toddlers, M-CHAT)[9]和英国原版幼儿孤独症筛查问卷(Checklistfor Autism in toddlers, CHAT)[10]的第二部分(观察部分)组合起来并翻译成中文而形成的一个新的孤独症筛查工具。此量表适用于智龄为18～ 24个月的儿童。本课题组于2008年3月从香港引进了CHAT-23筛查问卷并结合内地用语习惯对其进行了修改,经香港医学专家审阅后,获得认可。

1.3.2　量表的结构组成　 CHAT-23的家长填写问卷由23道问题组成,每道问题的回答据发生频率分为“没有”、“偶尔”、“有时”、“经常”四个维度(除第16题:你的孩子会走路么?此题回答分为“是”和“否”)。其中7道题目(2,5,7,9,13,15,23题)7为问卷的核心项目。主要照看者根据儿童的一贯表现对每道题进行勾选。量表的第二部分(观察部分)由4道题组成,由医生在和儿童进行当面访谈的过程中进行评定。

1.4　问卷的效度和重测信度

1.4.1　对象　病例组选取2007年6月— 2009年2月,复旦大学附属儿科医院儿童保健科副主任医师以上专业人员根据DSM-IV的诊断标准确诊的≤ 4周岁的ASDs患儿共51人,其中5名为广泛性发育障碍未分类型(PDD-NOS)患儿,46名为孤独症患儿。由于招募确诊的18～ 24个月龄的孤独症患儿很困难,患儿的平均月龄为(38.87± 7.12)月(20.87～ 48.00月)。病例组患儿均通过电话问询的方式完成CHAT-23家长问卷。对照组选取所有参与卢湾区问卷筛查的非孤独症儿童482人,平均月龄(21.05± 2.14)月。

1.4.2　方法　在第一次问卷填写4周左右,在卢湾区各社区选择年龄仍在18～ 24个月范围的儿童,由同一名家长再次填写问卷以确定量表的重测信度。以上数据均录入Access 2003建立数据库保存,用SPSS10.0统计软件对数据进行统计学分析。

2　结　果

2.1　初筛问卷收集情况　初步确定的筛查对象总计535人。最后回收CHAT-23家长问卷484份,回收率达90.5%,当场填写103份,寄信填写302份,电话访问填写79份。其中男童251例(占51.9%),女童233例(占48.1%)。平均月龄(21.06± 2.16)月。根据香港CHAT-23家长问卷阳性标准,本次筛查共有58名儿童CHAT-23家长问卷阳性,初筛总阳性率为12.0%。女童24名,男童34名,年龄(21.23± 2.32)月。见表1。

表1　各社区家长问卷回收情况及初筛阳性情况

Table 1　Rate of collection of questionnaire and therate of positive outcome

社区回收问卷数回收率(%)初筛阳性问卷数初筛阳性率(%)

打浦社区159 90.3 19 11.9

淮海社区119 93.7 18 15.1

瑞金社区115 87.1 11 9.6

五里桥社区91 91.0 10 11.0

总计484 90.5 58 12.0

2.2　CHAT-23第二部分当面访谈情况　58名初筛阳性儿童中,32名至本科完成当面访谈,面谈率达55.2%。对参与当面访谈的32名初筛阳性儿童,进行量表第二部分当面访谈项目的评定和DST智力筛查。访谈时间与填表时间间隔(1.38± 0.48)月。结果发现,32名儿童中6名第二部分当面访谈项目阳性。发育行为儿科专家进一步评估提示6名儿童中2名为正常儿童,2名为精神运动发育迟滞(其中1名为唐氏综合征患儿,智龄相当于15个月;另1名有早产儿脑损伤病史,智龄相当于10个月),另外2名为疑似ASDs患儿(DSM-IV的三条诊断标准只满足两条)。对疑似ASDs患儿建立专科随访病历,列入进一步随访名单。

26名Section B阴性的儿童中,19名为正常儿童,另7名存在不同程度的语言发育问题。其中4名儿童DST评估智龄为15月,存在明显的语言发育落后。另有3名儿童智龄虽达到18月,但仍存在不同程度的语言发育落后。对语言发育落后患儿进行电话随访。另有26初筛阳性儿童未参加当面访谈。失访原因主要为:1)家长认为儿童一切正常,不愿意来医院当面访谈;2)儿童不在上海,已回老家;3)家长近期比较忙,可能以后参与随访。对这26名儿童均进行了电话询问随访,有2名电话重新询问CHAT-23量表结果仍为阳性,但家长不认为自己的子女异常不愿来医院随访,其余24名电话重新询问量表结果均为阴性。

2.3　筛查流程　根据本次筛查,认为在社区儿童中进行孤独症筛查可以遵循以下流程:1)18个月的儿童在预防接种或常规体检时,由家长在社区医院完成CHAT-23自填问卷,并由社区医生评分;2)初筛阳性的儿童需转至二级或三级医院儿保科,进行第二部分当面访谈和智力评估;3)再次阳性儿童(或其他筛查阴性,但家长、社区医生或老师怀疑可能为ASDS的儿童)需转至三级医院,由发育行为专科医生进行进一步评估,对评估异常儿童建立专科病历,列为随访和干预的对象;4)对Section B当面访谈阴性和进一步评估正常的儿童,予以回归正常儿童之列,必要时在24个月时再次填写CHAT-23自填问卷。见图1。

注:＊在儿童18月常规体检时进行。

图1　在社区儿童中进行孤独症筛查流程图

Fig.1　Flow-chart for autism screening in community

2.4　CHAT-23量表的效度和重测信度

2.4.1　灵敏度特异度及阳性预测值　CHAT-23家长问卷在实验人群中的灵敏度、特异度及阳性预测值见表2。

表2　CHAT-23家长问卷的灵敏度、特异度及在实验人群中的阳性预测值

Table 2　Sensitivity, specificity, positive predictivevalue of the CHAT-23 questionnaire for parents.

CHAT-23家长问卷阳性标准病例组(n= 51)对照组(n= 482)灵敏度特异度

阳性预测值总23项中≥ 6

项阳性40 26 0.784 0.946 0.606

7项核心项目中

≥ 2项阳性48 55 0.941 0.886 0.466

达到以上任意

一项标准48 56 0.941 0.884 0.462

2.4.2　CHAT-23家长问卷加第二部分当面访谈在社区人群中的阳性预测　本次在484名社区儿童中,共发现2名疑似ASDs患儿,疑似患病率为4.1/1 000。484份回收的CHAT-23家长问卷中,58份阳性,阳性率达12.0%。而参与随访的32名儿童中,6名儿童因基础疾病或语言发育落后的原因智力水平低于18个月,可能导致家长问卷阳性(量表适用人群为智龄18～ 24个月儿童[8])。排除智力水平不足18个月的儿童后,CHAT-23家长问卷的阳性预测值为7.7%(2/26)。在参与Section B当面访谈的32名儿童中阳性6名,阳性率为18.75%。排除智力水平不足18个月的儿童后,CHAT-23家长问卷加上Section B的阳性预测值为50%(2/4)。

2.4.3　CHAT-23家长问卷的重测信度　在第一次问卷填写4周左右,在卢湾区各社区选择年龄仍在18～ 24个月范围的儿童,由同一名家长再次填写问卷以确定量表的重测信度。结果回收51份问卷。见表3。按公式计算出重测信度kappa值为0.50。表3　家长重新填写问卷结果

Table 3　Result of repeated questionnaire from the parents

第二次填写第一次填写阳性阴性合计

阳性4 3 7

阴性3 41 44

合计7 44 51

3　讨　论

3.1　筛查阳性率及信效度与国外研究的比较　香港CHAT-23筛查研究中[8],家长问卷“总23项中≥ 6项阳性”的灵敏度为0.839,特异度为0.848,阳性预测值为0.793;“7项核心项目中≥ 2项阳性”的灵敏度为0.931,特异度为0.768,阳性预测值为0.736。Section B观察项目“4项中≥ 2项阳性”的灵敏度为0.736,特异度为0.912,阳性预测值为0.853。美国M-CHAT筛查,估计的灵敏度为0.97,特异度为0.99,问卷社区初步筛查的阳性率为9.7%(466/4 797),M-CHAT家长填写量表加后续访谈的阳性预测值为57%[12]。

本次社区筛查覆盖率达90.5%。CHAT-23家长问卷的社区初筛阳性率为12.0%(58/484)。家长问卷的灵敏度为0.941,特异度为0.884,阳性预测值为0.462。筛查灵敏度基本与香港的研究接近,而特异度明显高于香港的研究。这可能是由于病例组人数较少(仅51人),而对照组(482人)相对人数偏多,导致特异度偏高。排除智力水平不足18个月的儿童后,CHAT-23家长问卷加上Section B的阳性预测值为50%(2/4)。这与美国ASDs筛查M-CHAT家长填写量表加后续访谈的阳性预测值相似。香港和美国的研究都没有涉及家长问卷的重测信度,本次筛查家长问卷的重测信度kappa值为0.50,属于中度一致。鉴于家长(非专业人员)未经过任何提示独立完成问卷,并且阴性问卷重测的一致性明显优于阳性问卷,不易引起漏诊,因而此重测信度尚可被接受。

3.2　孤独症筛查的必要性和可行性　近来人们开始重视孤独症的早期干预,认为其可以改善孤独症的预后,减少适应不良行为的发生,新的学习体验能增加儿童通过他人得到信息和运用信息的机会[13],而早期发现,早期诊断疾病则是进行早期干预的基础。在孤独症的发病中,家长和社区保健医生是儿童异常行为的第一发现人。但在调研中,发现社区保健医生对ASDs诊断标准的认识有限,而家长对ASDs和社交沟通问题的认识几乎为零,尤其难以发现不典型孤独症或Asperger综合征的患儿。早期发现孤ASDs需要一种方便快捷、成本低廉的筛查方法。

经过实践,CHAT-23家长问卷由家长完成的时间约为5～ 10 min。尽管文化程度低可能造成假阳性,但是几乎所有家长都能够独立完成填写。根据评判标准,评分可由各级医务人员完成,时间小于2min。因此在社区卫生服务中心,完成家长问卷的筛查是可行的。第二部分观察项目可由任何经培训的人员完成(专科医生,医学生或护士),完成时间约为5～ 10 min,可在二级或三级医院的儿童保健科完成。本次筛查中CHAT-23家长问卷的灵敏度和特异度均达到了85%以上,社区人群中CHAT-23家长填写量表加上Section B的阳性预测值为50%。综合此项筛查的成本和耗时来说,在社区儿童中进行这一筛查是有意义的。

3.3　在初级保健机构进行孤独症筛查方法的探讨　美国M-CHAT筛查是在18或24月常规体检时完成家长问卷,再由工作人员对初筛阳性家庭进行电话后续访问以排除家长误解或误填引起的假阳性,最后由专业医生对再次阳性患儿进行当面评估。而香港W Virginia则认为家长在电话中的回答不可完全相信,因此所有初筛阳性的患儿都应该接受第二部分当面访谈。根据本次筛查和香港筛查的经验,拟定了在社区儿童中进行孤独症筛查的流程(见图1)。在今后的筛查过程中,会积极和社区保健医生进行沟通并及时总结从而进一步完善筛查流程。

3.4　本次筛查研究的局限性及今后的研究方向　本次课题进行研究的时限较短,仅完成了卢湾区的筛查工作,筛查对象较少。2名疑似ASDs的患儿由于年龄较小,只表现出孤独症的部分行为,仍需要随访一段时间以明确诊断。因此,还需要扩大筛查范围,在更多的区县进行筛查,并经过6～ 12个月的随访期以明确诊断,才能估计上海市18～ 24月儿童中孤独症患儿的疑似患病率。

本次筛查仅在病例组和正常社区儿童中进行,少有精神运动发育迟滞、特发性语言损害等易与ASDs混淆的病例。如果增加这类病例的比例,可能会引起特异度下降。今后还要增加患其他精神发育类疾病的非孤独症儿童,以检验CHAT-23区分ASDs与其他疾病的能力。

致谢:感谢香港大学W Virginia教授无偿提供CHAT-23筛查量表的版权,供本课题孤独症筛查使用。

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