学习障碍儿童综合训练干预疗效分析

张凯峰,徐秀,燕东雍,朱叶,冯菁菁,刘静　(上海复旦大学附属儿科医院儿童保健科,上海　201102)

中图分类号:R749.94　　文献标识码:A

　　摘　要:　【目的】　探讨视、听认知以及感觉统合综合训练方法对学习障碍儿童的治疗效果,为临床有效治疗学习障碍提供依据。　【方法】　对59例学习障碍儿童采用个性化的视、听认知感觉统合进行训练,治疗前后分别进行视听觉认知测评和Conners'量表父母症状问卷进行评估,事件相关电位(ERP)测试并进行比较分析。对40例正常对照组3个月前后分别进行视听觉认知以及ERP测试并进行比较分析。　【结果】　学习障碍儿童在治疗后的视听觉认知测评中背数得分较前明显升高,视觉分辨失误率明显降低(P< 0.01),Conners'量表各因子得分明显降低(P< 0.05),ERP各成分波的潜伏期明显缩短(P< 0.01)。对照组视听觉认知以及ERP各项测试指标3个月前后差异均无统计学意义(P均> 0.05)。　

【结论】　综合训练能有效提高学习障碍儿童的认知能力。

关键词:　学习障碍;训练;儿童

Study on treatment in children of learning disabilities by comprehensive training intervention. 

ZHANG Kai- feng, XU Xiu,YAN Dong-yong, ZHU Ye, FENG Jing-jing, LIU Jing.(Department of Child Health Care, Children's Hospital, FudanUniversity, Shanghai 201102, China)

Key words:　learning disabilities; training; children

　　学习障碍(learning disabilities, LD)这一概念由美国学者柯克在20世纪60年代首先提出,用来标示那些智力正常而学业成绩长期滞后的学生。1988年,全美学习障碍协会(NJCLD)对于学习障碍定义为:学习障碍指一组异质性障碍的总称,主要表现在听、说、读、写、推理或数学能力获取与应用上有明显的障碍[1]。儿童学习障碍患病率约为3%～ 28%[2]。学习障碍已成为影响学龄儿童认知、人格发展以及心理健康发展的重要问题[3-5]。学习障碍不仅成为心理学、医学、教育学研究的重点领域,而且成为社会关注的热点问题之一。目前各类矫治体系很多,但文献报道的疗效不甚统一。作者依据学习困难儿童的认知特点,采用视听认知训练,行为干预,及感觉综合训练相结合的方法,进行针对性的个性化干预,取得一定的效果,现总结报道如下。

1　对象和方法

1.1　对象　1)学习障碍组(LD)组:由于LD的诊断无统一标准,选择符合ICD-10“特定性学校技能发育障碍”[6]的诊断要点,选取2007年10月-2010年12月到复旦大学附属儿科医院儿童保健科就诊的小学1～ 4年级的儿童,共59人,其中男40人,女19人,年龄为6～ 10岁。儿童韦氏量表(WISC-R)总智商(FIQ)> 70,教师评定其主科学习成绩在班级20百分位以下。2)正常对照组:来源于普通小学6～10岁正常儿童,共40人,其中男28人,女12人。WISC-R总智商> 70,均无学习障碍。

研究对象均获得同等时间和条件的正规学校教育、均无情绪障碍,精神发育迟滞,神经系统疾病和精神疾病及视听觉障碍。所有受试者及其家属对该试验知情并同意。

1.2　方法

1.2.1　智力测试(IQ)　对所有对象进行儿童韦氏智力量表测试,由从事智力测试的专业人员对儿童进行测试。所有儿童的总智商均> 70。

1.2.2　训练方法　根据感觉统合检查量表,韦氏的顺数、倒数,划“ 3”试验及KE Berry的视动测试(VMI)进行学习能力评估,根据评估结果参照国外训练方法并结合中国文化特点制定个性化的认知能力训练方案,包括视听、视动及感觉统合训练。见图1。

图1　学习能力训练方法

Fig.1　Methods of learning ability training

同时采用行为疗法,在训练中合适行为出现时予以奖励,以求保持,不适行为出现时加以漠视。训练采取个体化、级别化的原则,循序渐进,每周2次,每次3 h,3个月为一个疗程。同时提供家长和儿童有关LD及其共病的信息,包括发病机制,治疗方法等,教会家长正确的行为技能,使儿童和家长双方能以积极的态度配合治疗。

1.2.3　疗效评定

1.2.3.1　视听觉认知测试　视觉分辨能力采用在限定时间内划消数字计算划消失误分值来评估其视觉注意以及视觉分辨能力;采用中国韦氏儿童智力量表顺背数以及倒背数测验来反映其听觉注意、听觉广度以及听觉记忆能力。LD组以及正常对照组3个月前后各测试一次。

1.2.3.2　Conners行为量表-父母问卷　采用Con-ners'量表(修正版)评定学习障碍儿童训练前后的疗效情况,并参照国内常模。在医生的指导下,由儿童的父母填写。LD组治疗前和治疗后分别评定1次。

1.2.3.3　事件相关电位的测试　采用美国NicoletBiomedical公司生产的脑诱发电位仪。耳机内给出“odd ball”序列,由靶刺激和非靶刺激组成,50次左右的靶刺激和200次左右的非靶刺激构成一轮测试。记录顶部Fz、处电位,分析P2、N2、P3的潜伏期。LD组以及对照组3个月前后分别测试一次。

2　结　果

2.1　研究对象的一般状况　LD组59例,正常对照组40例进入本研究,其中LD组男40例,女19例,对照组男28例,女12例,两组儿童男女性别构成比差异无统计学意义(P> 0.05)。LD组儿童年龄为(94.8± 10.56)月,对照组为(93.07± 13.10)月,两组儿童的年龄差异无统计学意义(P> 0.05)。

2.2　LD组儿童干预前和正常对照组的视听觉认知比较　LD儿童背数的得分明显低于正常对照组,差异有高度统计学意义。采用秩和检验比较了两组儿童视觉分辨失误率,结果显示LD儿童视觉分辨失误率明显高于对照组,差异有高度统计学意义。见表1。

表1　LD组儿童干预前和正常对照组的视听觉认知比较

Table 1　Comparison of visual and auditory perceptionbetween LD patients before intervention and control group

项目LD组对照组P值背数MeanSD

9.694

2.780

11.650

2.6460.001

视分辨失误率秩均值秩和62.763 703.0031.181 247.000.000

2.3　两组儿童3个月前后视听觉认知前后比较　两组儿童3个月前后背数得分比较,LD组干预后其背数得分明显高于干预前(P< 0.01),对照组无显著性改变(P> 0.05)。采用秩和检验分别对两组儿童3个月前后视觉分辨失误率进行了比较,LD组儿童干预后较干预前视辨失误率明显降低(P<0.01),对照组无显著性改变(P> 0.05)。见表2。

表2　LD组和对照组3个月前后视听觉认知前后比较

Table 2　Comparison of visual and auditory perceptionbetween LD patients and control groupbefore and after 3 months

项目LD组背数Mean SDLD组视分辨失误率秩均值秩和对照组背数Mean SD对照组视分辨失误率秩均值秩和

3月前9.69 2.78 73.40 4 330.50 11.65 2.64 37.38 1 495.00

3月后13.62 2.92 45.60 2 690.50 12.00 2.51 43.63 1 745.00

P值0.000 0.000 0.060 0.217

2.4　LD组儿童干预前后Conners'量表比较　LD儿童经干预后,品行问题,学习问题,冲动-多动,多动指数4个问题因子的得分较前显著降低(P<0.05)。见表3。

表3　LD儿童干预前后Conners'量表问题因子比较(x-± s)

Table 3　Comparison of PSQ between beforeand after intervention in LD group (x-± s)

组别品行问题学习问题心身问题冲动-多动焦虑多动指数

干预前0.82± 0.41 1.86± 0.43 0.29± 0.37 1.33± 0.64 0.47± 0.42 1.26± 0.44

干预后0.65± 0.36 1.39± 0.41 0.19± 0.25 0.88± 0.57 0.42± 0.45 0.90± 0.43

t值2.277 5.960 1.864 3.901 0.556 4.574

P值0.027 0.000 0.067 0.000 0.582 0.000

2.5　两组儿童3个月前后REP各项指标的比较　对两组儿童3个月前后REP各项指标进行了比较,结果显示LD组儿童治疗后P2、N2、P3的潜伏期较治疗前缩小(P< 0.01),对照组无显著性改变(P>0.05)。见表4。

表4　LD组以及对照组ERP各项指标3个月前后的自身比较(x-± s)

Table 4　Comparison of ERP between before andafter 3 months in LD group and controlgroup respectively (x-± s)

组别项目(ms) 3月前3月后t值P值

L-P2 173.96± 31.10 152.48± 27.24 4.902 0.000

LD组L-N2 227.46± 33.39 207.64± 27.65 4.350 0.000

L-P3 325.03± 33.07 291.71± 30.88 7.780 0.000

L-P2 159.17± 28.96 154.38± 23.77 1.357 0.183

对照组L-N2 210.86± 25.40 200.73± 26.43 1.918 0.062

L-P3 298.06± 25.40 297.95± 17.65 0.050 0.960

3　讨　论

3.1　LD儿童视听觉认知存在异常　LD儿童智力在正常水平,但在视听认知能力方面存在异常。研究显示LD儿童多伴有不同程度的注意功能失调[7],工作记忆缺陷是LD及其各亚型最重要的认知心理机制之一[8]。Z Breznitz等[9]研究显示LD儿童听觉注意力资源不足,对听觉信息的敏感性和警觉性低,使之认知过程感受能力下降。本研究在干预治疗前对于LD儿童进行了背数测试,发现其背数得分均较对照组低,说明LD儿童的听觉注意和听觉记忆减弱,听觉广度的异常。学习障碍儿童的视觉分辨失误率明显高于正常组,表明LD儿童视觉辨别认知方面存在着障碍,与R Laycock等[10]研究一致。LD儿童视知觉发育不良,会影响儿童的阅读,在阅读时易出现丢字添字现象,造成对句子的理解错误。

3.2　学习障碍的训练模式　小学儿童的LD如得不到及时的矫治,不仅会导致学业不良,而且还将直接影响其后续学习及成年后的生活[11]。MRRosenzweig等[12]肯定了脑神经的可塑性以及训练对于大脑以及行为方面的疗效。目前LD的矫治模式中,国外有“多重感觉教学”模式、“视觉-运动配合”矫正模式、认知矫正模式、“CBT”认知行为治疗模式等。但是纯国外的模式因为东西方国家的文化底蕴不同,文字不同,不全适合我国。目前国内学习障碍矫治方法有:行为疗法、游戏疗法、社会技能训练、感觉统合疗法、理解规则训练等[13]。针对视听感知觉认知能力综合训练的矫治模式较少。视听认知训练通过对儿童的视觉、听觉信息的接受、辨别、处理、记忆等基本认知能力进行训练,加强视听通道的激活和整合。感觉统合治疗主要通过给予儿童不同感觉通路的信息刺激,将这种刺激与运动结合,建立神经联系,改变脑的功能[14]。“中央教科委333科研体系智能教具”操作以全面开发大脑为核心的身心潜能为训练着眼点,提高儿童手、眼、脑、口等感官的协调能力和操作速度[15]。采用综合干预措施,通过感觉统合、视动、视听认知能力,333教具训练,使LD儿童克服和补偿认知缺陷,增强自信,促进其认知的发育。

3.3　综合训练能改善LD儿童的视听觉认知及学

习行为问题　韦氏智力量表背数分测验可以反映受试者听觉注意、听觉广度以及听觉记忆能力。研究结果显示LD儿童经过干预后背数得分明显提高,表明训练有助于改善LD儿童的听觉注意、听觉记忆和听觉广度。干预后LD儿童的视觉分辨失误率较前明显降低,表明训练有利于提高LD儿童的视觉分辨能力。从Conners父母量表六个因子的评分可以看出,LD儿童干预后6个因子的得分均较前下降了,其中学习问题,冲动-多动,多动指数的得分降低具有统计学差异。干预治疗有助于提高LD儿童的视听觉能力,改善学习问题,自控能力和多动的症状。

3.4　综合训练能改善LD儿童ERP电位异常　认知事件相关电位是伴随感觉、认知及操作事件所诱发的脑电位变化,反映认知功能,与感知觉、思维、判断、注意、记忆等心理过程密切相关。潜伏期反映了被试从接受信息刺激到大脑对信息加工这个认知过程的速度,P3潜伏期和认知能力有关,潜伏期越短,能力越好。CA Mangina等[16]对于LD/ADHD儿童进行了8个月的心理生理治疗后发现ERP的波幅增高,潜伏期缩短,认为脑神经可塑性可在ERP图形上得以体现。给予LD儿童综合的干预训练,干预后ERP多个成分发生了改变,训练后P2、N2、P3各潜伏期均缩短。表明儿童的脑神经功能可塑性较强,训练治疗有利于促进LD儿童大脑的发育,能调节改善儿童选择注意功能,抗干扰能力加强,加快神经纤维对信息的传导速度,使大脑对外界刺激信息的加工时间缩短,提高了儿童认知信息加工的速度,从而提高了学习能力。

不管是家长还是学校的老师要认识到LD儿童在学习上出现的问题并非是故意的“不为”,而是“不能”,是因为某些学习能力的异常而导致的。通过对LD儿童进行有针对性的、个别化的学习能力综合训练和培养,入组的LD儿童视听觉认知能力得到了提高,学习行为问题得到了改善。因此对于LD儿童要进行早期干预提高其认知水平,从而提高学习能力。综合训练深化研究和长期疗效评定尚待进一步探讨。

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