孤独症诊断访谈量表(修订本)的诊断效度及信度研究

郭延庆　杨晓玲　刘靖　贾美香

【摘要】　目的　检验孤独症诊断访谈量表(修订本)的诊断效度及信度。方法　收集门诊孤独症(50例,孤独症组)及非孤独症(32例,非孤独症组)初诊病例,采用孤独症诊断访谈量表(修订本)对两组进行临床评定,评定者对诊断采用单盲控制。结果　(1)诊断效度:在社会交互作用的16项中有15项(94%)、语言及交流的13项中有11项(85%)、刻板、局限、重复的兴趣与行为方式的8项中有4项(4/8)均具有鉴别诊断意义,均P< 0.01。(2)诊断信度:在社会交互作用的16项中有15项(94%)、语言及交流的13项中有10项(77%)、在刻板、局限、重复的兴趣与行为方式的8项中有3项(3/8),其Kappa值均> 0.677。结论　孤独症诊断访谈量表(修订本)各项目的诊断效度较好,评定者之间的一致性较高,临床适用性很强。

【关键词】　孤独性障碍;　诊断;　易感性与特异性;　可重复性,结果;　儿童

Reliability and diagnostic validity study on Autism Diagnostic Interview-Revised　　 GUO Yanqing, YANG

Xiaoling, LIU Jing, et al. Peking University Institute ofMental Health, Beijing100083, China

【Abstract】　Objective　To test the reliability and diagnostic validity for each item of the autism diagnosticinterview-revised(ADI-R). Methods　 Eighty-two outpatients(50 with autism; 32 with non-autism) wereinterviewed with the Autism Diagnostic Interview- revised(ADI-R). The interviewerwas blind to the diagnoses ofthe patients. Results　In the diagnostic validity study, all but one item(B46: friendship with fellows)of the 16reciprocal social interaction items showed significance for differential diagnosis of autism(P< 0.01). And so did11of 13 communication and language items and 4 of 8 restricted, stereotyped behaviors items(P< 0.01). In thereliability study, the kappa between interviewers for 15 of the 16 reciprocal social interaction items, for 10 of the13 communication and language items and for 3 of the 8 restricted, stereotyped behaviors items exceeded 0.677.Conclusion　It indicates thatmost of ADI-R items have good diagnostic validity and reliability, and it is useful inclinical diagnosis of autism.

【Key words】　Autistic disorder;　Diagnosis;　Sensitivity and specificity;　Reproducibility of results;　Child

　　目前,由于孤独症的诊断尚缺乏特异的生物学病理标志予以确诊,因此,在临床实践中,经验诊断仍是孤独症诊断的主流;但经验诊断的不统一性无疑是孤独症研究进展的一大障碍。孤独症诊断访谈量表(Autism Diagnostic Interview,ADI)集中体现了当今孤独症临床描述的发展,由ADI的创作者所修订的最新版ADI-R,不仅具有原量表的优点(即有一定的客观性和操作性强等),而且更为精简,方便应用。开发或引进这样的量表对孤独症的临床研究有重要意义。本研究旨在检验ADI-R的诊断效度及信度,对其临床的总体适用性做出评价。

对象和方法

一、对象

所有对象均为1997年9月至1998年3月在本所门诊初诊的患儿,均经专家参考国际疾病分类第10版(ICD-10)予以确诊,均由主要照护人伴诊。1.孤独症组:50例。其中男性48例,女性2例;年龄2～ 14岁,平均(4.9± 1.8)岁;智商24～ 98分,平均(62± 21)分。2.非孤独症组:32例。其中男性21例,女性11例;年龄2～ 14岁,平均(9.0± 4.8)岁;智商28～ 84分,平均(57± 15)分;精神发育迟滞28例,儿童特发的情感障碍1例,其他非孤独症的广泛发育障碍2例,选择性缄默1例。两组间仅性别差异有显著性,其他方面(包括智商)均具有可比性(P= 0.42)。

二、方法

1.研究工具:ADI修订本(ADI-R)。该量表包括三个核心部分:社会交互作用方面(16项)质的缺陷B类),语言及交流方面(13项)的异常(C类),刻板、局限、重复的兴趣与行为(8项;D类),以及判断起病年龄(5项;A类)及非诊断记分(8项;O类);另有6个项目涉及孤独症患儿的一些特殊能力或天赋(诸如记忆、音乐、绘画、阅读等)。该量表由2位中级职称以上的医生翻译,由2位教授校对,并征询过量表的创作者之一Michael Rutter教授的同意。量表的评分标准与方法因各个项目而异,一般按0～ 3四级评分,其中评2或3分表示该项目的异常明确存在,只是程度的差异;评1分表示界于有/无该类症状之间的情况,0分为无异常。2.研究方法:以专家诊断为金标准。研究对象先经1名专家进行诊断,然后不带有任何诊断信息地转由另外2名医生共同进行量表访谈检查,再由他们分别独立地评定以进行信度检验(共10例,每组各5例)后,转由1名医生进行量表访谈检查以进行效度检验。研究之前,2名医生进行过有关评定的研讨与一致性培训。研究进程由专家1人控制,对每一对象尽可能(某些患儿因存在社会交往障碍,故无法进行智商检查)收集智商等一般资料。

三、统计方法

信度研究采用Kappa检验,效度研究采用Wilcoxon秩和检验。

结果

一、ADI-R的效度研究

1.社会交互作用:在16个项目中,有15项(94%)具有鉴别诊断意义(均P< 0.01)。惟一未取得满意鉴别效度的一项是发展与同伴的友谊(表1)。

2.语言和交流:在13个项目中11项(85%)有鉴别诊断意义(P< 0.01),未达到满意鉴别效度的两个项目分别是不恰当的提问和生造词语(表2)。3.刻板、局限、重复的兴趣与行为方式:在8个项目中有4项(4/8)P值小于0.01,具有诊断意义(表3)。

二、ADI-R的信度研究(表4)

由表4显示,在社会交互作用的16项中有15表1　ADI-R中社会交互作用各项目鉴别诊断的效度检验(%)项目　　孤独症组(n= 50)1分2分非孤独症组(n= 3)1分2分Z值＊ P值

目光对视28 62 31 6 5.67 0.01

社交性微笑28 62 16 13 5.54 0.01

表情丰富程度50 16 19 3 3.84 0.01

与同伴一起的想象性游戏6 90 9 41 5.00 0.01

对其他儿童的兴趣4 88 28 13 6.53 0.01

对其他儿童接近的反应20 74 19 6 6.73 0.01

与同伴的团体游戏4 64 22 22 3.13 0.00

与同伴的友谊0 40 6 19 1.60 0.11

引导别人注意6 82 13 16 5.96 0.01

分享所有物6 90 9 34 5.45 0.01

分享快乐38 58 22 13 5.63 0.01

对他人身体的使用18 38 9 9 3.37 0.01

安慰别人36 58 19 25 4.25 0.01

社会性主动提议26 38 6 9 4.08 0.01

不恰当的面部表情32 54 28 13 4.56 0.01

社会性反应的一致性44 48 25 13 4.92 0.01

　　＊经Wilcoxon秩和检验

表2　ADI-R中语言及交流各项目鉴别诊断的效度检验(%)项目　　　孤独症组(n= 50)1分2分非孤独症组(n= 32)1分2分Z值＊ P值

用指表示兴趣18 72 6 22 5.26 0.01

传统手势的运用24 72 25 13 5.97 0.01

点头2 92 0 25 6.32 0.01

摇头18 78 3 22 5.66 0.01

自发地行为模仿22 66 25 25 4.44 0.01

想象性游戏14 82 34 22 5.31 0.01

模仿的社会性游戏32 64 19 19 5.28 0.01

社会性交谈的意图14 80 7 18 5.58 0.01

有来有往的谈话6 89 29 11 6.03 0.01

刻板形式的语言32 26 22 9 4.21 0.01

不恰当的提问23 6 18 14 0.48 0.63

人称颠倒14 57 14 18 3.32 0.01

生造词语17 3 7 4 0.94 0.35

　　＊经Wilcoxon秩和检验

表3　ADI-R中刻板、局限、重复的兴趣与行为方式各项目诊断的效度检验(%)项目　　孤独症组(n= 50)1分2分非孤独症组(n= 32)1分2分Z值＊ P值

特殊化的兴趣28 20 13 13 2.05 0.04

不寻常的怪僻18 6 0 6 1.92 0.05

语言仪式12 10 19 9 0.35 0.73

强迫仪式12 40 13 6 3.28 0.01

手或手指的运动16 38 6 3 4.14 0.00

复杂的怪异动作24 58 13 9 5.33 0.00

对物体的重复性使用40 24 6 3 4.69 0.00

对感官的异常兴趣44 12 22 9 2.16 0.03

　　＊经Wilcoxon秩和检验

表4　ADI-R各诊断项目的信度检验(%)项目一致率1分2分3分不一致率(%)Kappa检验Kappa值Z值社会交互作用

　对他人身体的使用40 20 20 20 0.677 3.320■

　目光对视30 10 40 20 0.688 3.479■

　社交性微笑20 30 30 20 0.697 3.637■

　引导别人注意20 0 80 0 1

　分享所有物20 0 80 0 1

　分享快乐20 10 70 0 1

　安慰别人20 0 70 10 0.808 4.427■

　社会性主动提议40 10 20 30 0.531 2.346＊

　表情丰富程度40 30 20 10 0.844 5.692■

　不恰当的面部表情30 20 50 0 1

　社会性反应的一致性30 30 30 10 0.701 3.716■

　与同伴一起的想象性游戏20 0 70 10 0.750 3.162■

　对其他儿童的兴趣20 20 50 10 0.833 5.270■

　对其他儿童接近的反应20 3 50 0 1

　与同伴的团体游戏20 10 70 0 1

　与同伴的友谊50 0 40 10 0.800 4.216■

言语及交流刻板形式的语言50 10 10 30 0.508 2.139＊

　社会性交谈的意图40 10 30 20 0.688 3.479■

　有来有往的谈话30 20 30 20 0.697 3.637■

　不恰当的提问70 0 0 30 0.118 0.276

　人称颠倒60 0 40 0 1

　生造词语70 10 10 10 0.787 3.900■

　自发的行为模仿20 20 40 20 0.692 3.558■

　用指表示兴趣20 30 50 0 1

　传统手势的运用20 30 50 0 1

　点头30 0 70 0 1

　摇头20 20 60 0 1

　想象性游戏10 0 70 20 0.524 1.739

　模仿的社会性游戏20 20 50 10 0.833 5.270■

刻板、局限、重复的兴趣与行为　语言仪式70 10 0 20 0.512 1.660　

　特殊化的兴趣60 0 20 20 0.545 1.897

　不寻常的怪癖80 0 10 10 0.615 1.687

　对物体的重复性使用50 0 30 20 0.636 2.767■

　强迫仪式60 10 10 10 0.787 3.900■

　对感官的异常兴趣30 40 0 30 0.444 1.656

　手或手指的运动70 0 20 10 0.778 3.689■

　复杂的怪异动作40 10 30 20 0.677 3.320■

　　■ P< 0.01,＊ P< 0.05

项(94%)Kappa值大于0.677,表明信度较高。其中有6项评定者之间取得完全一致的结果(Kappa值= 1),分别是引导别人注意、分享所有物、分享快乐、不恰当的面部表情、对其他儿童接近的反应、与同伴的团体游戏;其余9项Kappa值也均在0.677以上,表明不同评定者之间评分的一致性很高。在语言及交流的13项中有10项(77%)Kappa值大于0.677,其中有5项2名评定者均取得完全一致的评分,分别是人称颠倒、用指表示兴趣、传统手势的运用、点头、摇头。在刻板、局限、重复的兴趣与行为的8项中有3项(3/8)Kappa值大于0.677,有5项Kappa值在0.636以下,评分分歧较大,分别是强迫语言仪式、特殊化的兴趣、不寻常的怪僻、对物体的重复性使用、异常的感官兴趣。

讨论

ADI是由Michael Rutter等于20世纪80年代编制的一种半定式的诊断访谈工具,几经修订后被广泛应用于临床,在欧美等国家享有孤独症诊断金标准的美誉。在检查时,由经过培训的医生主持,要求父母(或者患儿的主要照护人)对每一个项目都要向医生提供患儿的具体行为细节,而不是有/无对该项目所反映的问题的笼统判断。具体评分取决于评定者所收集到的患儿行为信息,因此评定医生是评分的关键[1]。

一、诊断效度的评价

社会交互作用中几乎所有的项目、语言与交流中的绝大部分项目都具有鉴别诊断意义,与国外的结果类似[2-4],并支持这两方面质的缺陷是孤独症核心缺陷的假说;而刻板、局限及重复的兴趣与行为方式,则有近半数的项目达不到满意的鉴别诊断效度,且大多集中于强迫语言仪式、特殊化的兴趣和不寻常的怪癖三个项目。由于此类项目在不同国家及地区的研究结果类似[2-4],故可认为该类项目的非特异性较大,而不是文化差异所致。本研究结果显示,通过孤独症组与非孤独症组在各项测评的百分率不难发现,没有任何一个症状就其本身而言是孤独症所特有的。尽管很多行为特征更多地出现于孤独症组,但其中的大多数症状也同样以较轻的程度(个别以较重的程度)出现于非孤独症组。提示孤独症所特有的不是哪个单一的症状,而是在社会交互作用、语言与交流、兴趣与行为等领域内特殊的多处异常或偏离。

二、诊断信度的评价

在各类项目中,均出现过不同评定者之间在多项目的评定完全一致的情况。其原因可能与以下方面有关:(1)评定者。首先是评定者人数较少,仅2名医生,而国外一般为3人以上;其次,评定者均来自同一机构的同一专业,评定之前进行过评定性的试验和讨论。(2)评定方法。国外一般采取独立评定录象资料的方法,而本研究则采用2名评定者共同面对患儿,由其中1名评定者主持分别评定的方法,不能排除互相影响的因素。(3)项目。有些项目本身比较直观明了,不易产生歧义,如C类项目中的人称颠倒、用指表示兴趣、传统手势的运用、点头及摇头等.在反映刻板、局限、重复的兴趣与行为方式的项目中,评定者间评定的一致性相对较差,原因可能与这类项目在描述上不够具体明确,易产生歧义,以及文化差异有关。本研究的不足之处是,对照组纳入了非孤独症的其他广泛发育障碍2例,减弱了量表的诊断效度。在今后的研究中应注意对照组的设置,或专门设立非孤独症的其他广泛发育障碍组作对照,以评定对同类疾病的鉴别诊断效度。

通过本研究,验证了ADI-R是诊断效度较好、信度较高的诊断访谈工具,适合于临床应用。结合研究与临床应用的实际,我们认为,该量表在社会交互作用中的表情丰富程度和社会性反应的一致性2个项目、语言及交流中的生造词语和传统手势的运用2个项目,以及刻板、局限、重复的兴趣与行为模式中的特殊化兴趣和不寻常怪癖2个项目,由于描述不贴近中国患儿实际,或临床理解上比较难于把握,建议给予修改或删掉个别很少出现的项目(如生造词语等)。

参考文献

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4 Yirmiya N, Sigman M, Freeman BJ. Comparison between diagnosticinstrumentsforidentifyinghigh-functioning childrenwith autism.JAutismDev Disord, 1994, 24:281-291.