重复经颅磁刺激治疗儿童孤独症的初步研究

党卫民＊　金怡■　黄悦勤＊ 　刘靖＊　郭延庆＊　贾美香＊　郭强＊　唐妮＊　刘肇瑞＊

　　[关键词]　孤独症　经颅磁刺激　疗效

　　儿童孤独症(ChildhoodAutism)属于广泛性发育障碍(Perva-sivedevelopmentaldisorders,PDDs),其病因和病理机制不清,缺乏特效治疗手段,因此进行临床治疗方法探索有重要意义。经颅磁刺激(rTMS)是根据物理学电磁相互转换原理研发而成的一种新型、无创性研究和治疗手段,1994年开始被应用于抑郁症治疗,但目前未见其应用于儿童孤独症治疗的报告[ 1- 3]。本研究对采用rTMS治疗的12例儿童孤独症患儿总结如下。

1　资料

1.1　对象: 2007年1～ 10月北京大学第六医院儿童门诊就诊的孤独症患儿,符合美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)孤独症的诊断标准,排除癫痫、脑外伤史或伴发其他躯体疾病的患儿。共入组12例患儿,男11例,女1例,年龄4～ 11岁(7.1± 2.3)岁,均为首次接受rTMS治疗。诊断由高级职称医师作出,本研究经北京大学精神卫生研究所伦理委员会批准,患儿法定监护人自愿选择rTMS治疗并签署知情同意书。

1.2　经颅磁刺激治疗:为开放性研究。rTMS治疗分两个阶段:第1阶段连续4周共20次治疗,5次/周(周1至周5);第2阶段:视患儿情况,调整为隔日1次,连续6次;再改为每周2次共4次,之后为每周1次,效果稳定后改为长期维持治疗(每月1～ 2次),治疗期间均未合并教育训练等其他任何治疗。rTMS治疗仪为丹麦AlpinebioModAPS公司MagPror 30型磁刺激器(R 30型,丹麦),工作频率0～ 30Hz,最大磁场强度4.2特斯拉。运动域值测定与成人方法相同,即观察记录诱发对侧手指运动的最低单脉冲磁通强度;治疗原理与治疗成人精神分裂症方法相同。由于儿童和成人脑电频率的差异,实际刺激频率低于成人精神分裂症治疗频率。线圈为8字形迷散性刺激线圈,刺激范围20× 7cm,刺激强度最高位置在双线圈中央(相切点),其次是线圈外缘。本实验将线圈置于中央前额叶(EEGFZ对应位置),长径外缘约在47和9脑区,即背外侧前额叶附近,所以治疗是双侧同步进行。治疗刺激位点选择双侧背外侧前额叶,依据患儿脑电图alpha峰频确定治疗刺激频率,强度为100%运动阈值(治疗第1d的治疗强度为患儿运动阈值的80%),磁刺激器的弥散性蝶型线圈安放于双侧背外侧前额叶,每次治疗20min,每分钟连续刺激4s,间歇56s。平均每两周记录1次脑电图,实验期间未见任何病例出现痫样放电,电生理结果将另行整理、报告。

疗效判断:以临床评价、生活观察(来自患儿主要照料者)、量表评价、生长发育观察(身高、体重)及神经系统检查作为观察指标。于基线、第5次、第10次和第30次治疗后由儿童精神科主任医师进行临床评估及多种量表评定,包括:儿童孤独症评定量表(ChildhoodAutism RatingScale,CARS)[ 4],孤独症儿童行为检查表(Autism BehaviorChecklist,ABC)[ 4],儿童孤独症筛查量表[ 5],图片词汇测验(PeabodyPictureVocabularyTest,PPVT)[ 4],及儿童适应行为评定量表(ADQ)[ 6]。

1.3　治疗完成情况: 12例患儿接受了5～ 50次治疗,其中4例完成10周共32次治疗,后转为有规律治疗,最后维持在56次;8例(1例16次,7例5次)中途退出治疗,其中7例的睡眠、情绪、异常行为等好转但无法留京继续治疗,1例因未见变化而自行终止治疗。

1.4　治疗后变化:①核心症状:7例(58.3%)患儿语言内容较以往丰富。完成16～ 32次治疗的5例患儿(41.7%)的孤独症核心症状改善尤其表现在患儿与家人较前亲近、依恋,并出现以沟通为目的的完整语言,原有的刻板行为也减少或消失。②情绪改善:8例(66.7%)患儿均于治疗的第2～ 5d,情绪较治疗前稳定,自言自语明显减少。③睡眠时长延长或睡眠习惯改变: 9例(75%)患儿在治疗过程中均有明显睡眠习惯改变:8例晚上入睡时间提前、睡眠时间延长,1例虽睡觉时间延后但实际睡眠时长不变(早起时间相应延后)。④量表评定:所有12例患儿,均接受了包括CARS、ABC等量表的测查,治疗前CARS(37.3± 7.3)、ABC(65.3± 22.8)、儿童孤独症筛查量表(31.8± 9.2);5次治疗后CARS(34.1± 6.2)、ABC(55.4± 18.2)、儿童孤独症筛查量表(28.5± 8.6);5次治疗后的减分率,CARS为(8.3± 5.3)%,ABC为(13.7± 12.9)%,儿童孤独症筛查量表(10.5± 7.1)%;完成32次治疗的4例患儿,其基线资料及治疗前后量表评估见表1。

1.5　不良反应:治疗期间均未见头痛、头晕等表现,身高体重指标监测及躯体健康监护未见异常,未见病理性神经反射。完成32次治疗的4例患儿中的3例,分别在治疗44次(患儿1)、50次(患儿2)、23次(患儿4)时,曾出现一过性情绪波动如烦躁、无故发笑或兴奋,经增加治疗次数或延长治疗间隔后回复平稳。

2　讨论

本次疗效观察,考虑患儿入组时症状轻重不一,采用患儿自身治疗前后对照。所有入组患儿中8例患儿情绪较治疗前稳定,提示rTMS对患儿的情绪有稳定作用。CARS、ABC及儿童孤独症筛查量表的量表评分,均显示5次治疗后较治疗前症状有所改善,ABC量表所反映的患儿日常生活改变更明显。所有入组患儿中有9例表现为入睡时间提前、睡眠时间延长、睡眠习惯改变。既往对抑郁障碍患者研究也发现[ 7],部分患者经过rTMS治疗后当晚睡眠即有明显改善,快速眼动睡眠实验(REM)提示rTMS能延迟抑郁障碍患者的第一段REM时间、延长非REM-REM周期,从而影响昼夜生理节律,改善患者睡眠质量,使患者睡眠后情绪明显好转。rTMS治疗效果是否与rTMS可以通过时变磁场刺激脑组织[7]、在脑内产生感应电场,从而影响神经元兴奋性、神经递质和肽类物质的传递和代谢、调节神经系统的功能,有待进一步研究证实。所有患儿在治疗过程中,均未见明显不良反应,3例曾出现一过性的情绪兴奋的表现,结合治疗观察,考虑可能与rTMS的治疗频度有关。部分患儿家长过于期待患儿症状能在短期内出现根本性变化,影响了患儿治疗的依从性。本研究尚属初步研究的预试验,样本量小、观察时间较短,但已经显示出明确的疗效和治疗前景,故需要在后续研究中扩大样本量、延长观察时间,进一步了解rTMS治疗儿童孤独症的安全性。表1　至少完成32次治疗的患儿治疗过程表现及主要照料者报告患儿编号疗程安排量表评价及生长发育治疗过程主要表现交往障碍语言和交流障碍刻板重复行为1第1月10次;第2月10次;第3月7次;第4月3次;第5月5次;第6月4次;第7月5次;之后改为30d 1次。治疗期间,身高由107cm长至114cm;体重由18kg增至21.5kg。治疗后,CARS量表由38分减至25分;儿童孤独症筛查量表由31分减至18分;ABC量表由76分减至46分。治疗期间逐渐与家人亲近、依恋家人,治疗时能放松与母亲玩闹,目光对视增多,治疗9个月后在与人说话时能自然看着对方。从原来只接受1位熟悉的儿童玩耍变成在居住区爱追逐其他儿童一起玩耍。治疗前的自言自语现象在治疗5次后开始减少,治疗10次患儿变得安静。随着治疗的进行,至治疗8个月后自言自语基本消失。出现以沟通为目的的完整话语;能比较主动回答提问。治疗10次后原来刻板重复动作减少,目前几乎完全消失。2第1月22次;第2月10次;第3月7次;第4月8次;第5月3次;第6月6次;第7月4次。治疗期间,身高由130cm长至138cm;体重由27kg增至33kg。治疗后,CARS量表由41分减至34分;儿童孤独症筛查量表由36分减至26分;ABC量表由91分减至37分。治疗5次后,情绪比较平稳、可以不烦躁地吃早餐、能短时间等待家人带自己出去玩;治疗10次后,吃饭时可以尝试蒜薹以外的菜,饮食习惯变化明显(不特别挑食),烦躁情绪减少。逐渐患儿有耐心听母亲的话并做出相应的回应;听到别人叫自己姓名能回应。依赖家人、对长辈表现出亲昵(用额头碰触对方额头)发音不够准确,但比治疗前语言功能有所改善,出现表达自身需求的完整话语。一直无法分清人称代词。原有明显的用棍子敲手、玩肥皂、嗅味等,治疗后逐渐减少,3个月后基本消失。3第1月15次;第2月4次;第3月4次;第4月3次;第5月2次,第6月3次。治疗期间,身高由112cm长至117cm;体重由24kg增至26.5kg。治疗后,CARS量表由24分减至21分;儿童孤独症筛查量表由23分减至11分;ABC量表由31分减至22分。PPVT由55分增至62分;ADQ由88增至101分。治疗20次后对他人活动关心,对家人表现出亲近、依恋;目光对视增加,比治疗前明显好转;患儿在交往中还表现出嫉妒、厌恶等的恰当情绪反应,会为了自己的目的而动脑筋作弄别人,会嫉妒姐姐。治疗10次后说话比原来多。治疗5个月后有主动语言、主动提问,语言功能有所改善,出现描述性的完整话语;有时分不清人称代词,但经提醒后很快自行纠正;治疗后期会用言语表达对不喜欢的人的驱逐排斥。原来反复凝视、玩弄同一玩具的行为消失。4第1月20次;第2月9次;第3月3次,之后改成30d治疗1次。治疗期间,身高由115cm长至115.5cm;体重由22kg增至24kg。治疗后,CARS量表由27分减至24分;儿童孤独症筛查量表由21分减至19分;ABC量表由28分减至27分。治疗后对家人表现出亲近、依恋,期间与父母交流增多;说话的同时目光对视增加,与家人目光对视自然,会主动提出要求如“爸爸抱我”等,能分清人称代词。可以接受别的儿童一同玩耍。治疗5次后患儿说话略增多、话音比原来稍高;治疗10次后成句子的话稍增多;治疗20次后话音更响亮,语言功能有所改善,完整的话增多;主动语言仍然较少。原来旋转手掌的刻板行为基本消失。　　(致谢:杨晓玲教授、方耀奇教授、王向群主任医师、潘成英主治医师、石川主治医师、邵壮工程师、张爱武女士在研究完成过程中给予的大力支持与帮助。)

参考文献

[ 1]　BertrandJ,MarsA,BoyleC,etal.Prevalenceofautism inaU-nitedStatespopulation:theBricktownship,NewJersey,investiga-tion[J].Pediatrics, 2001, 108(5):1155- 1161.

[ 2]　刘靖,杨晓玲,贾美香,等.2004年北京市2- 6岁儿童广泛性发育障碍的现况调查[J].中国心理卫生杂志, 2007, 21(5):290- 293.

[ 3]　ConcaA,KonigP,HausmannA.Transcranialmagneticstimula-tioninduces“pseudoabsenceseizure”[J].ActaPsychiatrScand,2000, 101(3): 246- 248.

[ 4]　杨晓玲,蔡逸周,主编.解密孤独症[M].第一版.北京:华夏出版社,2007: 72,76,77,264,274.

[ 5]　刘靖,王玉凤,郭延庆,等.儿童孤独症筛查量表的编制与信度、效度分析[J].中国心理卫生杂志,2004,18(6):400- 403.

[ 6]　姚树桥,龚耀先,全国协作组;儿童适应行为评定量表全国常模的制定[J].中国临床心理学杂志, 1993, 1(2):20- 22.

[ 7]　assiminiM,FabioFerrarelliF,SteveK,etal.Triggeringsleepslowwavesbytranscranialmagneticstimulation[J].Neuroscience,2007, 104(20): 8496- 8501.