儿童孤独症的早期诊断和早期干预治疗

静进　(中山大学公共卫生学院妇幼卫生系,中山大学附属三院儿童发育行为中心,广东广州　510080)

中图分类号:R749.94　　文献标识码:B

　　摘　要:　儿童孤独症是儿童严重的发育障碍性疾病,患病后会严重影响其一生,已引起了发育行为儿科界的广泛重视。本文重点就目前国际研究的现状,病因学研究、早期诊断及早期干预治疗方面的进展作一介绍,以供大家参考。

关键词:　儿童孤独症;病因研究;早期诊断;早期干预

　　儿童孤独症是儿童严重的发育障碍性疾病,患病后会严重影响到其一生,已引起了发育行为儿科界的广泛重视。本文重点就目前国际研究的现状,病因学研究、早期诊断及早期干预治疗方面的进展作一介绍,以供大家参考。

1　现　状

有关孤独症(autism)的研究已经历经半个多世纪,其概念、诊断界定乃至发病率的报道发生了很大变化,据各国近年来的报道,其发病率有明显递增趋势。孤独症指与人交往或互动反应质的缺陷、表达能力质的障碍、狭隘而局限的兴趣活动以及反复刻板动作行为为特点的病症,属于广泛性发育障碍(pervasive developmental disorder, PDD)范畴。随着发育和行为儿科学的兴起与发展,根据孤独症各分类亚型的共存障碍特性,有关诊断体系倾向使用孤独症谱系障碍一称(autistic spectrum disorders, ASD)。未经矫治的孤独症预后大都不良,有些可终生残疾,不仅给家长造成精神压力和家庭经济负担,也给学校、社会带来沉重负担。一些未接受过诊疗的Asperger综合症或高功能孤独症儿童直至青春期可能发展为品行障碍和青少年违法犯罪,给社会带来更多不利影响。儿童孤独症已引起发达国家医学界、政府和社会的强烈关注,在发达国家孤独症已经成为最常见多发的儿童严重发育障碍性疾病之一。国际上公认,孤独症的早期筛查诊断和早期干预极其重要,它将直接影响患儿预后的好坏。因此,自20世纪90代年以来,世界各国致力于研发针对PDD的各种矫治方法。

回顾近十年来的研究,在孤独症的矫治训练方面逐渐形成了一个新局面,相关研究领域有了空前的共识,就是强调对孤独症的早期诊断与早期干预。原因之一是对孤独症迄今缺乏特异的治疗方法,但一些得到业内认同的结构化训练、分析行为疗法等在早期干预中发挥了一定作用。其次是发病率的增高,孤独症及其相关征候群所涉及的范围比以前的报道更加广泛,发病率接近1%(Wing,1996),甚至日本个别报道达到1.5%(河村,2002;富田,1998)。早先有关典型孤独症的报道似乎只呈现了冰山一角,从一些高功能孤独症患者的回忆录来看,那些性格古怪的成人早先亦可能属于相关征候群,如Asperger综合症。2005年美国《新闻周刊》报道,估计美国166名儿童中就有一人患有孤独症,男女比例是4∶ 1。值得强调的是,那些认知功能损害不明显的高功能孤独症、Asperger综合症等几乎占据了孤独症及其相关征候群的一半以上(Honda,1996),说明既往临床上对他们的误诊和漏诊相当惊人。

2　病因学研究进展

有关孤独症的病因学研究可谓浩如烟海,生物学遗传方面的负性因素逐渐被研究者所共识。但是,这些遗传因素并不能够解释所有病例的发病机制,近年来还发现了一些其他相关因素的存在。说明孤独症的发病是多重因素复合作用的结果。生物学研究目前较关注的是那些影响神经通道功能递质的相关基因、与神经营养相关的基因、以及与构筑脑发育的神经生长因子相关的基因,还有一些候补基因研究等,其中有关染色体7q、15q的研究最多见,15q区位有5-羟色胺递质的传输因子。美国全国孤独症研究联盟的新近研究显示,孤独症儿童早期就经历大脑发育的异常,起初患儿的头部比同龄正常儿童略小些,然后6～ 14个月之间其头部经历异常快速的生长,认为这与神经元连接生长过度有关。孤独症的神经心理研究也较受关注,如情绪相关脑机制是最近探究的热点之一,其中面孔识认、表情认知和有无情绪共鸣三方面的研究较具代表性。孤独症儿童在面孔识认实验上对个人信息、表情、性别、嘴动的判别异于正常人,功能磁共振探究发现,相关激活区域主要是大脑梭状回和侧副沟。表情是表现情绪活动、意图、人际沟通的重要线索,与之相关的重要中枢为尾状核、基底神经和临近的边缘系统,尤其与愤怒、恐惧等不快情绪活动关系密切。研究发现,孤独症的这些区域的激活状态异于正常人。人际交往的基本要素之一是与对方产生情绪共鸣(亦称共感),其相关神经基础位于脑右半球的眶回或眶额叶。实验发现,当猴子观察对象并操作相同动作时该区域被激活,故该区域神经元被称为“镜像神经元(mirror neuron)”,而孤独症则该区域的功能激活异常和功能低下。另外,目前还有“心理理论(theory ofmind)”缺陷说、执行功能缺陷、中央凝聚功能障碍等理论颇受研究者们的推崇。

从临床矫治经验来看,疾病程度相似的年幼患儿的矫治效果明显优于年长儿童,说明年龄越小神经系统的可塑性越大。这似乎提示,儿童早期心理功能的分化有多种可能性,至少一小部分出现偏态发展,直至发展为诸如孤独症或相关征候群类疾病。早期刺激不足可导致儿童认知发展受阻,例如早期剥夺可使儿童智力低下,这已为多数研究所证实。但笔者认为,婴幼儿时期所受信息刺激的绝对量过剩(过多)也可能构成负面影响。因为,早期神经系统的发育是通过神经网络的适应性“剪修”而形成,它有赖于感知觉系统与刺激间的动态平衡作用,这种平衡遭致破坏则导致神经发育异常。当今信息化飞速发展导致信息泛滥,人类接触各类符号信息、光声电磁波和辐射负荷增多,同样意味着现今的儿童过早过多接触(接受)各种刺激(信息),必然导致发育中的大脑信息载荷量过剩。

3　早期诊断和早期治疗

对孤独症半个多世纪的研究和干预表明,早期诊断早期治疗对这类儿童的预后有极重要的影响,干预介入越早效果越好,否则反之。孤独症的干预矫治大多在2～ 5岁时最有效。目前许多发达国家致力于孤独症的早期筛查工具与方法的研发,并对孤独症尽可能地实施早期教育和训练。值得强调,孤独症儿童的后期教育则须与学校主流教育和社区卫生服务相结合。我国儿科学和儿童保健体系尽管开展了一些领域的早期发育筛查,但还未开展对PDD的筛查工作,国内目前仍缺乏权威的流行病本底数据,并且存在相关研究不足、专业矫治干预机构不足、教育介入滞后、未建立相关的卫生服务法规与条例等问题,说明卫生服务与现实需求间脱节明显。笔者认为,应在儿童早期常规保健和随访中尽可能开展相应的发育行为诊疗与咨询,通过了解儿童发育行为特征来筛出可疑儿童。儿童早期可疑迹象利于早期诊断。如周岁内缺乏与母亲或养育者的共视、缺少目光跟随母亲的活动、对逗弄缺少反应、偏好凝视某处、专注聆听音乐或歌声等。2岁后可能表现排列玩具(如小汽车)和长时间注视排列的玩具,无目的地摇晃手里的东西,凝视射进房间的阳光,摆弄电器开关,不停翻动书本、撕纸和听撕纸声,喜欢斜视等;另外,母亲可能会叙述小儿不大寻求接触,对呼唤缺乏反应(听而不闻)等。值得注意的是,1～ 3岁儿童常规保健评估虽然可发现语言发育落后的儿童,但那些语言发育尚正常的轻度障碍儿童仍会被漏诊,他们有可能直到上学时才被发现有问题(如As-perger综合症),从而丧失早期干预训练的机会。医生初诊时应详细了解儿童的发育过程以及家族史,尤其是上述的可疑行为动作等,并应详细观察儿童在门诊现场的行为特征和表现迹象。基于诊断标准询问儿童情况时,医生要确定其特征行为的发生时间、持续多久、现在是否还存在等。儿童语言发育有问题时,应先确定有否听力和发音器官的问题;儿童若表现离奇的动作或行为时也应考虑做视觉功能的检查。初诊并不能完整了解孤独症的所有特征,有些儿童的特征可在发育后期表现出来,仅凭初诊印象而排除儿童孤独症(尤其是非典型孤独症或Asperger综合症),将有误诊和延误早期干预之风险。笔者认为,我国教育部门应尽快联合医疗保健、残联和民政等部门制定相应的法规条例,建立相应的专门指导委员会(或机构),其职能应该是对PDD类儿童进行发育评估和教育需求评价,并结合各地区的资源来制定和配置相应的援助措施与机构。应对PDD儿童结合主流教育的同时实施特别辅助训练,其中也应包括社区辅导、社区康复和对家长的长期咨询与辅导。

要PDD儿童接受普通义务教育,无疑对当今教育体制是个重大挑战,但笔者认为这类儿童的绝大部分融入主流教育是必然趋势。针对PDD儿童制定教育计划并附注实施,是未来教育体制的责任和义务之一。小学阶段表现适应家庭和学校的孤独症,并不意味着能够顺利度过青春期,应避免过早对其作乐观判定。因为PDD儿童到了青春期通常面临更大起伏的变化与经历,容易出现违规、逃学、情绪障碍、品行障碍、违法等。青春期PDD的问题行为背后同时存在学习动机不足、自尊伤害、情绪障碍、丧失自信等问题,应对这些特点开展针对性的干预和教育。对学习能力缺陷的儿童,则应慎重考虑应否进入中学。治疗的近远期目标应该是让那些轻、中度PDD儿童融入到当地主流教育中,并且尽可能开展早期的专门矫治训练,逐步实现其社会化。医疗部门则应根据每个患儿的特点提供医疗咨询和医疗服务,定期提供诊疗咨询,药物治疗合并症(如癫痫、自伤、抑郁、抽动等)的同时要进行药物疗效评估,亦应为家庭和学校提供医学信息咨询。基于认知理论,可开展表情认知判断、揣摩他人心理活动、对简单事物的逻辑推理等训练。行为矫治方面目前开展的方法包括:①应用行为分析方法:一对一的强化训练,通过积极的自我加强,向儿童逐渐灌输社交及语言的技能;②地板时间:以儿童为导向,强化人际沟通;③结构化教学法:利用儿童个人兴趣激发其在有结构和顺序的环境中学习;④社交故事:利用故事教儿童社交技能,并让他们理解他人的表情和心理活动;⑤图片互换法:使用图片帮助儿童培养交流技能;⑥关系型发展干预:鼓励分享经历,强调父母参与。

迄今尚无孤独症特异的治疗药物,但一些药物可控制或减缓孤独症儿童的某些问题行为。维思通(利培酮)可减轻患儿的攻击和多动行为;选择性5-羟色胺再摄入抑制剂(SS-RIs,如百忧解)可减缓患儿重复刻板行为;哌甲酯(利他林)可缓解这类儿童的多动和冲动;抗痉挛药物(如地帕可酯)目前正在进行临床实验,可用于患儿攻击行为。至于大剂量维生素B6加镁制剂应用较广泛,但疗效和作用机制尚不清楚。