麻省总医院Lurie孤独症中心丨孤独症常见共现精神症状的药物治疗指南建议：（2）注意缺陷多动障碍（ADHD）

用药4原则：

1. 从低剂量开始，慢慢增加。

2. 持续监测副作用和持续疗效。 

3. 没有“一刀切”方案，是个性化的。

4. 回到基础，关注基本医疗保健需求的重要提醒。

DSM-5-TR将ADHD定义为注意力不集中和/或多动和冲动的功能损害症状，发病于12岁之前，并出现在两种或两种以上的情况下。DSM第四版（DSM-IV）和DSM第四版文本修订版（DSM-IV-TR）排除了ADHD在ASD患者中同时发生的诊断，2013年发布的DSM-5取消了这一限制。ADHD是ASD患者中最常见的并发诊断之一，其患病率估计在40-70%之间。

ASD 和 ADHD 之间存在重叠特征

由于 ASD 和 ADHD 之间存在重叠特征 (例如，社交障碍、执行功能障碍)，即使对于经验丰富的临床医生来说，诊断 ASD 患者的 ADHD 也可能具有挑战性。对 ASD 患者进行 ADHD 诊断需要全面的多模式评估。这一决定依赖于临床访谈结合来自附属来源的报告，包括评定量表和客观支持评估，这些报告根据个体的年龄和独特表现而适当。只要有可能，就强烈建议进行神经心理学测试，因为它能够将直接观察和实时神经认知数据（例如，持续注意力、冲动性和执行功能的标准化测量，如Conner 持续绩效测试第 3 版）与家长/老师评定量表和全面的医疗记录审查相结合。

全面的鉴别诊断应评估可能导致临床表现和/或表现注意力不集中、多动和冲动症状的因素。这些可能包括其他神经精神疾病，例如焦虑、情绪障碍和抽动障碍;医疗状况，例如睡眠障碍和甲状腺功能亢进症;药物的不良反应，例如抗精神病药物引起的静坐不能等运动障碍;或环境因素，例如不合适的学校安置。在某些情况下，可能需要进行医学检查以评估医学原因，例如甲状腺功能检查以检查甲状腺功能亢进等内分泌疾病。ASD 中 ADHD 的体征和症状：粗心的错误，持续注意的困难，组织问题，拒绝行为，受外部刺激分心，忘性，过于健谈 / 经常打断他人，反复坐立不安，难以静坐，不安。

对于 ADHD 治疗中应首先采用药物干预还是非药物干预，存在意见分歧。美国儿科学会 (AAP) 关于普通人群 ADHD 的临床实践指南将家长训练行为管理 (PTBM) 确定为学龄前儿童的一线治疗方法，将药物管理与 PTBM 和行为课堂干预相结合用于 6 岁或 以上的青少年。Young 等人概述了许多非药物途径，可通过这些途径为同时患有 ASD 和 ADHD 的儿童和成人提供支持，以及如何根据个人需求定制这些途径。他们的实践建议呼应了 AAP 指南对父母教育的重点，以及职业技能培训、认知行为疗法 (CBT) 以及其他针对 ASD 和 ADHD 患者及其家庭的行为和教育方法。FDA批准用于治疗ADHD的药物包括精神兴奋剂（哌醋甲酯、苯丙胺盐）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和α2-肾上腺素激动剂。检查这些药物对ASD和ADHD患者有效性的数据更为有限。

非孤独症人群多动症的一线药物治疗方法

虽然兴奋剂是非孤独症人群多动症的一线药物治疗方法，但对于许多孤独症患者来说，根据其独特的临床特征，非兴奋剂可能比兴奋剂更适合他们。

兴奋剂还是非兴奋剂应该是治疗 ASD 患者 ADHD 的一线药物治疗方法，取决于个体患者的情况。哌醋甲酯 （MPH） 和苯丙胺 （AMP） 是正常发育儿童和青少年 ADHD 的一线治疗方法。临床医生可以从 MPH 和 AMP 的各种速释（IR）和缓释（ER）制剂中进行选择。非兴奋剂，如 α2-肾上腺素能激动剂可能更适合有以下任何情况的患者：ADHD 症状以外的严重行为或情绪失调、焦虑、睡眠障碍、抽搐或兴奋剂可能加剧的医学禁忌证，例如心血管疾病或低体重。尽管FDA对兴奋剂的标签警告了它们与抽搐的发作或恶化有关，但2015年的一篇meta分析并未证实这种关系（Cohen et al., 2015]）尽管如此，α2-肾上腺素能激动剂是抽搐的一线治疗药物，可能是 ADHD 和合并抽动障碍患者的首选。

兴奋剂：MPH 和 AMP 通过不同的机制发挥作用，增加突触细胞外多巴胺和去甲肾上腺素水平。早期研究表明，与单纯患有 ADHD 的儿童相比，兴奋剂对患有 ASD 和 ADHD 的儿童的疗效较低，且耐受性较差（Reichow et  al., 2013）。

哌醋甲酯速释片有 5 毫克、10 毫克和 20 毫克片剂;2.5 毫克、5 毫克和 10 毫克咀嚼片;以及 5 mg/5 ml 和 10 mg/5 ml 溶液。我们建议从早上 2.5 毫克开始，几天后增加到 2.5 毫克，每天两次，早上和午餐时间给药。根据需要，我们继续以 2.5-5 mg 的增量每 5-7 日调整一次。体重 ≤ 25 公斤的患者通常最大日剂量为 35 毫克，体重 > 25 公斤的患者通常的最大日剂量为 60 毫克。请参阅 MPH ER 制剂的具体剂量说明，包括片剂、胶囊、混悬液和透皮贴剂。

非兴奋剂：可乐定和胍法辛是α2-肾上腺素能激动剂，主要通过刺激突触前α发挥作用2中枢神经系统中的受体。它们对蓝斑和前额叶皮层中去甲肾上腺素能传递的影响被认为是它们对认知和行为有益的基础可乐定和胍法辛最初用作抗高血压药物。这些药物的缓释制剂已获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准，可作为单药疗法或与兴奋剂辅助疗法，用于治疗6-17岁患者的多动症 (ADHD)。可乐定往往比胍法辛更具有镇静作用。可乐定的潜在副作用包括嗜睡、疲劳以及脉搏和血压降低。值得注意的是，α2-肾上腺素能激动剂可加重便秘，这是 ASD 人群的常见问题。患者突然停用 α2-肾上腺素能激动剂可能会出现反弹性高血压。研究表明，对于非孤独症儿童和青少年，α2-肾上腺素能激动剂治疗多动症（ADHD）症状的效果不如精神兴奋剂 （Wolraich et al., 2019）。尽管如此，对于同时存在严重并发症的患者，例如易激惹、焦虑、破坏性行为、抽动和睡眠障碍，α2-肾上腺素能激动剂仍不失为一种有吸引力的选择。对于无法整片吞服或需要较小初始剂量的患者，可先服用胍法辛或可乐定速释制剂。

胍法辛速释片有1毫克和2毫克片剂。ADHD的起始剂量为0.5毫克（1毫克片剂的一半），早晨可以配制。药物根据耐受性每隔几天滴定0.5毫克，并分成每天两次剂量。有些人可能对每天服用3或4次的体重反应更好。最大日剂量因而异，体重27至40.5公斤的患者为2毫克/天，体重40.5至45公斤的患者为3毫克/天，体重超过45公斤的患者为4毫克/天。胍法辛缓释片有1毫克、2毫克、3毫克和4毫克片剂可供选择。治疗多动症的起始剂量为每日1毫克，可在早晨或晚上服用。药物剂量可每周增加1毫克，直至达到预期临床疗效或达到每日4毫克的最大剂量。虽然在13至17岁的青少年中，已研究过每日高达7毫克的剂量，但在Lurie孤独症中心，我们通常不会使用高于每日4毫克的剂量。

可乐定速释片有0.1毫克、0.2毫克和0.3毫克片剂，以及0.1毫克/24小时、0.2毫克/24小时和0.3毫克/24小时贴剂。用于治疗多动症（ADHD）的口服可乐定起始剂量为0.05毫克，早晨服用。可根据耐受情况，每隔几天增加0.05毫克，每日两次服用。部分患者可能对每日三至四次服用反应更好。可乐定的最大日剂量基于体重：体重在27至40.5公斤之间的患者每日0.2毫克，体重在40.5至45公斤之间的患者每日0.3毫克，体重超过45公斤的患者每日0.4毫克。可乐定缓释片规格为0.1毫克。起始剂量为0.1毫克，夜间服用。治疗多动症（ADHD）时，可每周增加0.1毫克，每日最高剂量为0.4毫克。高于0.1毫克的剂量通常分为每日两次服用。

阿托西汀和维洛沙嗪是选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂

阿托西汀可提高前额皮质突触去甲肾上腺素和多巴胺的浓度，而维洛沙嗪可调节血清素和去甲肾上腺素。阿托西汀和维洛沙嗪均带有 FDA 黑框警告，警告使用抗抑郁药治疗的儿童、青少年和年轻人有产生自杀想法和行为的风险。

阿托西汀规格有10毫克、18毫克、25毫克、40毫克、60毫克、80毫克和100毫克胶囊。对于体重≤70公斤的患者，建议起始剂量为0.5毫克/公斤/天，每日一次。一周后，剂量可滴定至1.2毫克/公斤/天，通常分两次服用。对于此体重级别的患者，我们通常以每日10毫克的剂量开始，并根据需要每一周或每两周增加一次剂量。对于体重>70公斤的患者，我们建议起始剂量为每日18毫克，一周后增加至每日25毫克或36毫克。两到三周后，剂量可调整至每日80毫克。建议每日最大剂量为1.4毫克/公斤/天，最高剂量为每日100毫克。

维洛沙嗪有100毫克、150毫克和200毫克胶囊可供选择。6至11岁儿童的起始剂量为每日100毫克。剂量可每周递增100毫克，直至每日最大剂量400毫克。年龄较大的儿童和青少年起始剂量为每日200毫克，一周后增加至每日400毫克。成人患者的起始剂量为每日200毫克，最大剂量为每日600毫克。

一些患有孤独症谱系障碍 (ASD) 且存在严重注意力不集中、多动和/或冲动行为的患者，可能对典型的 ADHD 药物没有反应。对于这些棘手的病例，谨慎使用非典型抗精神病药物可能是合适的，尤其是在这些药物针对其他症状（例如易怒或行为失调）的情况下。