语言发育迟缓与语言障碍的临床干预

刘雪曼1，2
1．海南博鳌培声国际医学中心，海南琼海571400；2．美国德州大学达拉斯分校，德克萨斯州理查德森75241

摘要：语言发育迟缓和语言障碍是发病率最高的发育障碍性疾病。语言发育迟缓和语言障碍临床干预路径中国模式的早期探索运用了儿童语言发育临床框架和对干预的反应(RTI)的概念，结合我国覆盖全国的儿童保健体系的优势，改良了国际认可的循证三级临床干预路径框架，取得了初步的成果。
关键词：语言发育迟缓；语言发育障碍；干预；家庭指导；对干预的反应

语言发育迟缓和语言障碍是最常见的发育障碍性疾病。2~3．5岁儿童语言发育迟缓的发病率高达13．5％~17．5％[1－2]。随着年龄的增长，大约有一半的语言发育迟缓儿童在学龄前自然跟上同龄人的语言发育进程，而另一半则出现持续性语言发育困难，被诊断为语言障碍。4~7岁儿童语言障碍的发病率约为7．4％[3－4]。语言发育迟缓和语言障碍的发病率远高于孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder，ASD)和听力障碍等常见儿童神经性疾病，其临床表现除了语言和社交沟通缺陷外，往往还伴随情绪和行为等问题，同时也对儿童的学习、社交乃至家庭和整个社会都造成长期的负面影响[5]。在我国，语言发育迟缓和语言障碍的循证干预不仅是一个急迫且庞大的临床需求，而且是一个相对比较新的领域。本文使用语言发育的临床思考框架解析了国际临床学术界认可的循证干预路径框架，结合中国儿童保健的临床需要，探讨了适合我国国情的循证干预路径框架，并且总结了在我国儿童保健体系中应用该干预路径框架所取得的初步成果。

1语言发育迟缓和语言障碍的定义

语言障碍：根据第5版精神障碍诊断及统计手册(DiagnosticandStatisticalMannualofMentalDisorder，5thed，DSM－5)[6]，语言障碍的诊断标准包括语言能力大幅度可量化地低于同龄人，在社交过程中出现功能缺损，同时排除听力障碍、智力障碍或全面发育迟缓。在国际疾病分类第十一版[7]中，语言障碍也被称为“发育性语言障碍”(developmen－tallanguagedisorder，DLD)。2016年“语言障碍的标准和专业术语：循证联盟”(Consortium，CriteriaandTerminologyAppliedtoLanguageImpairments：SynthesizingtheEvidence，CATALISE)形成的专家共识也建议临床使用DLD[8]。
语言发育迟缓：由于儿童语言个体发育差异较大，语言障碍的诊断一般在4岁及以上才稳定下来，因此，针对4岁以前语言发育大幅度落后于同龄人的儿童，建议使用语言发育迟缓诊断。约有一半语言发育迟缓儿童在4~7岁能够赶上发育正常儿童，但是，临床上仍然推荐长期随访这些儿童，因为到了小学高年级，这些儿童大部分会出现叙事和阅读有关的学习困难[9]。
与其他障碍关联的语言障碍：对于ASD、智力障碍和儿童期听力障碍等疾病而言，尽管语言功能缺损不包含在诊断标准中，却是最影响功能的症状之一。在这些疾病中的语言功能缺损，CATALISE专家共识建议称其为与其他障碍关联的语言障碍，即继发性语言障碍[8]。广义的语言障碍包括DSM－5诊断标准定义的语言障碍和与其他障碍关联的语言障碍。

2语言发育迟缓和语言障碍循证干预的临床思考框架及干预路径框架

2．1语言发育迟缓和语言障碍循证干预的临床思考框架

语言发育迟缓和语言障碍的临床鉴别诊断和干预都不能只关注儿童的语言能力。Liu等[10]提出儿童语言发育的临床思考框架，见图1。强调循证诊断和干预应该覆盖儿童的基本社交沟通能力    (包括共同关注、轮流、主动要求物品、主动要求动作、炫耀等)、语言能力(包括语言理解和语言表达能力；从另一个角度分类则包括语义、句法、语用等能力)和言语能力(包括口语的清晰度和流畅度)；同时从整体发育的角度还必须考虑和语言相关的其他发育，比如认知(包括早期玩耍技能、基本概念理解、专注力、记忆力、解决问题能力等)、感知(听觉、视觉、触觉等)和运动(大运动、精细运动、肌张力等)；最后考虑外部环境因素(照养者的有效互动和语言输入等)[10－11]。

2．2语言发育迟缓和语言障碍的临床干预路径框架语

言发育迟缓和语言障碍的三级临床干预路径框架近年来在儿童保健和公共卫生领域得到很多研究探索[12－15]。见图2。三级临床干预框架的最底层一级，也就是第一级，针对所有婴幼儿，包括正常发育儿童以及语言发育迟缓的高危人群，提供家长和早教工作者互动能力的培训。2016年，《柳叶刀》促进早期儿童发展系列提供了大量科学循证支持“养育照护框架”[16]。2018年，WHO、联合国儿童基金会和世界银行集团也正式提出“养育照护促进儿童早期发育”的提案[17]。养育照护框架中包含五个部分，其中“回应性照护“和“早期学习机会”两个部分特别强调，针对3岁以前的婴幼儿，照护者需要接受培训和指导，从而科学地提供玩耍机会和日常生活中高质量互动。在儿童语言发育的临床框架中，临床干预路径第一级优化的是婴幼儿习得语言的外部因素，即“环境”。临床干预路径的第二级是针对语言障碍高危儿童以及轻度语言发育迟缓儿童实施的教育体系的小组干预[18]。教育体系小组干预的模式通常是言语－语言治疗师培训幼儿园老师之后，由幼儿园老师在学校环境执行。教育体系小组干预的研究基本都存在于言语－语言治疗师的基本配置和语言干预已经在教育体系中建立的国家。在儿童语言发育的临床框架中，适合教育体系小组干预的儿童，其基本社交沟通能力，以及和语言相关的其他发育，比如认知、感知和运动能力都基本正常，主要的问题在语言和／或言语方面，而且一般是在接近正常值边缘的轻度迟缓。大量科研证明语言干预效果越早越好。一级和二级临床干预对语言发育迟缓的早干预非常重要[19－21]。三级临床干预路径框架的第三级(最顶层)是针对已经有语言障碍诊断的儿童，一般语言理解和语言表达能力都有缺损。第三级干预和第二级最大的不同点在于第三级干预要求言语－语言治疗师根据语言评估制定个体化的干预计划。2019年Ebbels等[22]优化了三级临床干预路径，将第三级干预分为两个亚级：3－A级，由言语－语言治疗师根据个体化的干预计划来指导照护者实施家庭干预；3－B级由言语－语言治疗师根据个体化干预计划直接提供干预。在儿童语言发育的临床框架中，若儿童的基本社交沟通能力，以及和语言相关的其他发育，比如认知、感知和运动能力都基本正常或有轻度落后，其主要的功能缺损在语言和／或言语方面，则3－A或3－B的干预都适合。对于儿童基本社交沟通能力以及和语言相关的认知、感知和运动等多个领域都表现出比较严重的缺损，比如被诊断为“与其他障碍关联的语言障碍”的儿童，则3－B的干预比3－A的干预可能更适合。
判断最适合的临床干预级别除了需要使用儿童语言发育的临床框架来分析，也要运用对干预的反应(responsetointervention，RTI)动态地引导。RTI的概念起源于教育界[23]，最近十几年在探索语言发育迟缓和语言障碍的循证临床干预路径中被广泛研究[24－27]，也被美国残障教育法案(individualswithdisabilityeducationact，IDEA)使用，引导儿童享受国家残障服务的准入流程[28－29]。RTI的实施包含4个重要的元素：第一是普筛，第二是不同强度的循证干预方案形成一个分级路径，第三是定期跟踪评估，第四是标准化的评估必须要和功能性非正式评估结合使用。比如，根据普筛发现需要干预的儿童，给予强度较低的循证干预。如果言语－语言治疗师在实施当前级别干预的过程中判断干预效果甚微，则需要及时调整干预级别到强度更高的下一级，稳定干预一段时间后进行定期跟踪评估[30]。

3语言发育迟缓和语言障碍的临床干预路径框架在我国的初步探索

中共中央国务院《“健康中国2030”规划纲要》[31]和《中国儿童发展纲要(2021—2030年)》[32]都提出加强儿童早期发展服务，包括回应性照护和早期学习机会。《“健康中国2030”规划纲要》强调了“以预防为主的方针”，而《中国儿童发展纲要    (2021—2030年)》提出加强儿童保健门诊标准化、规范化建设，完善筛查、诊断、康复、救助相衔接的工作机制，提高儿童康复服务能力和水平。因此，针对语言发育迟缓和语言障碍，探索出一个标准化、规范化的，以预防为主的，包含回应性照护和早期学习机会，筛查、诊断、康复的临床干预路径框架非常重要。
海南博鳌培声国际医学中心牵头，中华医学会儿科分会发育行为儿科学组指导，联合全国各省市四十多家综合医院、儿科医院、妇幼保健医院和社区卫生中心对语言发育迟缓和语言障碍临床干预路径进行了早期探索，提出了儿童语言临床干预路径的中国模式的初步思路。
临床干预路径中国模式的第一级是家长自学。为了能指导照护者更好地给儿童提供“回应性照护”和“早期学习机会”，《爸妈带我学说话———儿童语言发展家长指导手册》系统地指导家长在不同年龄段玩适龄的玩具，互动性阅读适龄的图画书，以及唱适龄的儿歌来推动儿童语言发育。互动指导章节将早期语言干预的循证基础：前语言情景干预法[34]、语言情景干预法[35]、强化情景干预法[36]，回应性干预法[37]等，总结为“同看、同玩、同说；一看、二等、三应”。其姊妹篇《爸妈带我学说话———月沟通，月成长》在每个月使用该季节家长日常生活中最常见的活动，指导家长如何在儿童语言发育临床框架中的4个能区(社交沟通、认知玩耍、语言理解、语言表达)实施“同看、同玩、同说”互动技巧。作为临床干预路径的第一级，全国很多儿童保健医生使用这两本书在儿童保健中指导家长自学，提升“回应性照护”和“早期学习机会”。
我国的教育体系尚无言语－语言治疗师的基本配置，在教育体系建立早期语言普筛和早期干预可能是一个长期的工作。而我国的妇幼保健体系已经有很多年的建设历史，身高、体重、营养等早筛查和早干预已经在常规儿童保健工作中实施[38]，因此，临床干预路径的第二级———早期语言普筛和“家长培训指导”在妇幼保健体系的儿童保健中尝试实施更为适宜。
很多妇幼保健医院针对3岁以下儿童进行语言发育的普筛。常用的循证普筛工具包括：1)年龄与发育进程问卷(Ages＆StagesQuestionnaires，ASQ)[39]；2)丹佛发育筛查测验(DenverDevelop－mentScreenTest，DDST)[40]；3)梦想婴幼儿语言沟通筛查(DiagnosticofReceptiveandExpressiveAs－sessmentofMandarin–InfantandToddler－Screening，DREAM－IT－S)[41]。ASQ和DDST均是儿童发育筛查，优势是ASQ包含语言沟通、大运动、精细运动、解决问题和社交5个能区；DDST包含语言、大运动、精细运动和个人－社会4个能区。弱点是分给儿童语言发育的筛查题目平均每个年龄段只有5个题目。DREAM－IT－S筛查儿童的语言发育，包含儿童语言发育临床框架中早期语言发育的4个能区：社交沟通、认知玩耍、语言理解和语言表达。优势是针对儿童语言发育筛查更加准确，弱点是不能筛查其他发育能区。进入临床干预路径的第二级“家长培训指导”的参考标准是：ASQ语言沟通部分的结果是不通过或需要监测；或者DDST语言部分是异常或可疑；或者DREAM－IT－S筛查结果是整体不通过或者整体通过但是4个能区发育不均衡。
2020—2022年，全国四十多家医院经过专业资格培训和考核之后开展了近200期以“同看、同玩、同说”为核心的培声早期儿童语言家庭训练课程        (bethelfamilytrainingforearlycommunication＆    languagedevelopment，BFT)[42]。培训前后采用家长技能自我评定表对家长进行评估，该评定表包括12个条目，采用Likert4级进行评分，1代表完全不会，2代表可以试试，但没有把握完成，3代表较有把握完成，可能还有些不确定，4代表有把握可以完成。见表1。接受了临床干预路径的第二级循证“家长培训指导”之后，描述性抽样问卷调查发现：家长和儿童的有效互动能力提升，有效互动时间增加，屏幕时间大大减少，儿童的语言能力也有很大提升。针对4032名接受了“同看、同玩、同说”家庭训练课程的家长，609名接受了抽样自我评定问卷调查，初步科研结果显示家长自我评定的有效互动能力在培训前后有所提升。见图4。
根据RTI流程，如果儿童语言筛查再次不通过，或者医生和家长仍然对儿童语言发育有担忧，就很有可能意味着临床干预路径的第二级“家长培训指导”干预强度不足，即儿童需要接受全面的发育、神经心理和语言评估，以及听力筛查，进行诊断和鉴别诊断。一旦确诊中重度语言发育迟缓、语言障碍或与其他障碍关联的语言障碍(比如孤独症谱系障碍)，则需要根据全面的语言评估制定个体化的干预计划。
既具有诊断性的功能，又可以用于制定个体化干预计划语言评估工具包括：婴幼儿语言发育进程量表(InfantandToddlerLanguageDevelopmentScale)[43]、梦想婴幼儿语言沟通测评(DiagnosticofReceptiveandExpressiveAssessmentofMandarin－InfantandToddler，DREAM－IT)[44]和梦想普通话听力理解和表达能力标准化评估(DiagnosticReceptiveandExpressiveAssessmentofMandarin－Comprehensive，DREAM－C)[45]。临床干预路径的第三级包括评估后个体化的小组干预或个体化一对一的干预。个体化的干预计划应该由言语－语言治疗师根据儿童语言发育的临床思考框架和全面的语言评估来制定。小组干预或一对一干预可以是言语－语言治疗师指导家长进行家庭干预的方式，也可以是言语－语言治疗师直接干预的方式。根据RTI流程，语言发育迟缓程度比较严重的、已经有语言障碍、全面发育迟缓、或其他障碍关联的语言障碍诊断的儿童需要临床路径的第三级的干预。言语－语言治疗师直接干预一般用于这些儿童中程度较严重的。
语言发育迟缓和语言障碍的临床干预路径中国模式的探索运用了儿童语言发育临床框架和RTI的概念，结合我国覆盖全国的儿童保健体系的优势，改良了循证的三级临床干预路径框架。这个探索仍处于初期。为了能建立一个完善和成熟的语言发育迟缓和语言障碍的临床干预路径中国模式，还需要大量循证的临床科研和在医疗体系中实际运用和调整的更多尝试，以及向医教结合领域的拓展。

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