儿童常见发育异常性疾病的情绪行为与社交功能问题

郝燕

华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系儿童保健科，湖北武汉430030

【摘要】：孤独症谱系障碍(ASD)、注意缺陷多动障碍(ADHD)和语言障碍(LD)等神经发育障碍性疾病是儿童常见的发育异常性疾病，常伴心理行为与社交功能问题，早期识别、诊断和早期针对性的干预措施，对改善其预后具有重要意义。本文就儿童常见发育异常性疾病的心理行为与社交功能进行介绍，供相关专业人员参考。

【关键词】：孤独症谱系障碍；注意缺陷多动障碍；语言障碍；情绪行为问题；社交功能问题

中图分类号:R749.94 文献标识码：A 文章编号：1008-6579(2021)09-0927-05 doi：

前言

孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍和语言障碍等神经发育障碍性疾病是儿童常见的神经发育异常疾病，常伴心理行为与社交功能问题。目前，我国临床医生对这些疾病的共患心理行为与社交功能问题的认识和研究仍处于起步阶段，有关发育异常疾病儿童的心理行为与社交功能问题的研究较少。本文拟介绍常见发育异常疾病儿童的心理行为与社交功能问题的普遍规律及临床思维。

1孤独症谱系障碍儿童的情绪行为及社交功能

孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)是在儿童发育早期发生，以社会交往交流障碍和狭隘兴趣、重复刻板行为为核心症状的神经发育障碍性疾病⑴。据2020年美国CDC发布的调查显示，每54名儿童中，就有1名是隐藏的ASD患儿⑵。2020年我国一项为期4年覆盖8个城市共142086名6~12岁儿童参加的多中心流行病学调查研究显示，ASD儿童患病率为0.7%(1/143),男女比例为4.1：1,总体发病人数居全球第一⑶。

1.1ASD儿童的情绪行为问题研究显示，ASD儿童常共患情绪和行为问题，包括焦虑、抑郁、强迫症、攻击性行为、自伤行为、注意缺陷多动障碍和抽动障碍等⑷。缺乏心理学、精神医学或发育行为儿科学经验的医生在临床诊断ASD患儿时，往往只看到ASD本身而忽视了排査ASD儿童共患的心理行为问题，这需要引起充分重视。

焦虑是ASD儿童最常见的心理行为问题之一。当面对新环境或日常规则的改变时，ASD儿童较正常儿童更容易岀现焦虑或不安。当ASD个体长期处于高水平的焦虑情绪下(主观上感到忧虑、紧张、烦恼、恐惧等负性情绪状态)，会演变为焦虑障碍⑸，从而影响儿童的生活质量和训练效果。目前尚无ASD儿童并发焦虑障碍的大型流行病学调查，一项综述研究的结果显示有11%〜84%的ASD儿童存在不同程度的焦虑障碍0句，不同研究之间的差异较大。并有研究发现，在ASD儿童和青少年中最常见的焦虑障碍类型依次为特定恐怖症（29.8%）、强迫症（17.4%）和社交焦虑障碍（16.6%）「成。由于社会交往交流等核心障碍的存在，ASD儿童常难以描述其感受，以致焦虑等心理疾病难以被发现，或者被当做刻板行为、自我刺激甚至是多动等行为问题而被忽视。在临床康复工作中，训练人员需格外注意ASD儿童的焦虑问题并帮助其缓解。

抑郁症也是ASD儿童常见的心理行为问题之一。与短暂的悲伤感不同，抑郁症是一种长期的心理障碍，包括感到悲伤、对活动失去兴趣、躁动、疲劳、无价值感、内疚，食欲改变、体重减轻或增加、自杀、自残等。2018年一项Meta分析研究结果显示，约有28.5%的ASD患儿共患抑郁症⑻，比例较高。ASD儿童的抑郁症状常难以被医疗、教育工作者甚至家长所发现，易对儿童造成持续和隐形的伤害，临床康复人员应尽量遵循ASD儿童的兴趣，避免强制性的活动，以免产生持续的应激反应和挫败感，从而产生持久的负面情绪导致抑郁症的发生。

与正常发育儿童或其他神经发育障碍性的儿童相比，ASD儿童更容易有自伤行为，约有14%〜33%的ASD儿童存在自伤行为ASD儿童的自伤行为表现多样，包括撞头、咬自己、拽头发、用拳头或物体击打头部、脸部或身体等。研究显示，ASD儿童的自伤行为表现与年龄、智力水平、语言理解和表达水平相关。年龄小、智力水平低和语言水平较低的ASD儿童中自伤行为的发生风险较高™。临床康复中应分析ASD儿童自伤行为产生的原因，弄清儿童自伤行为背后所表达的心理需求，而非武断地打断或阻止ASD儿童已发生的自伤行为。

1.2ASD儿童的社交功能障碍社交功能障碍是ASD的核心症状之一。在2013年美国精神医学会颁布的《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中，ASD儿童的社交沟通缺损包括社会-情感互动缺陷、非言语交流行为缺陷、建立或维持与其发育水平相当的人际关系缺陷早期发育轨迹异常是ASD的预警指标。在。〜1岁期间，ASD儿童与正常儿童的发育轨迹基本一致，包括相同的社交取向和互动，如目光注视、社交反应性微笑、肢体接触、预判他人的意图、面对人脸和镜头等o但在理解方面，如发起请求和分享兴趣方面显著落后于同龄正常儿童[12'14'16]o在1〜2岁期间，ASD儿童在目光注视、共同关注、轮流注视、用指向分享兴趣落后于同龄儿童，社交技能发育的轨迹出现下降趋势

语言和非语言沟通是儿童进行社交沟通的有效工具，但约50%的ASD儿童从未发展出功能性语言或能力降低，多数ASD儿童无法具备基本的口语能力,较少使用手势、眼神、表情等非语言的沟通方式与他人进行交流临床上绝大多数前来就诊的低龄ASD儿童家长主诉常常为“语言落后”，临床医生在问诊时需仔细鉴别其根源究竟是“语言落后”还是“沟通困难”。ASD儿童由于缺乏有效的社交沟通技巧、语用功能差，常不能正常与他人对话（如：不能根据说话的情境来主动发起、维持和终止会话）。即使部分ASD儿童有丰富的词汇，仍会出现语言组织和运用困难（如：在情境中使用不恰当的语言形式和内容、语言表达重复和刻板、常固执于不符合情境的话题等）。ASD儿童的语言理解和表达困难影响了与他人，特别是与同龄人交往的能力故ASD儿童的训练中不仅需要充分给予儿童语言输入,还应充分给予儿童主动发起和表达的空间，在自然环境下“观察"、“等待”和“倾听”ASD儿童的表达，引导其发挥已具备的沟通和语言能力，通过给予最小程度的辅助来满足其心理需求，减少ASD儿童的问题行为，促进其社交沟通行为的增加。

2注意缺陷多动障碍儿童的情绪行为及社交功能

注意缺陷多动障碍（attentiondeficit/hyperac-tivitydisorder,ADHD）是儿童和青少年时期常见的神经和精神发育障碍性疾病之一。ADHD起病于童年期，主要表现为与发育水平不相称的注意缺陷和/或多动冲动，并伴有功能损伤「皿。全球儿童ADHD发病率约为7.2%〔氾，我国儿童ADHD发病率约为6.2%闵。约有65%的ADHD患儿有1种或多种共患病「边。在ADHD患儿中，男童的患病率明显高于女童，男女比为4：1〜9：1〔建。另外，约65%的ADHD症状会持续到成年「眼〕，对个人、家庭和社会产生深远的负面影响。

2.1ADHD儿童的情绪行为问题ADHD儿童常存在情绪失调，它在ADHD青少年中更为常见，主要表现为情绪冲动和自我调节困难，有3种表现形式：1）高情绪冲动伴自我调控能力的缺陷ADHD儿童的情绪阈值水平低，容易在较短的时间内上升并达到强烈的情绪水平，但由于自我调节能力不够，其情绪冲动超过情绪反应的水平时需要较长时间才能恢复。2）无情绪冲动伴自我调控能力的缺陷由于自我调节能力的缺陷,ADHD儿童的负性情绪逐渐上升并达到较高水平而行为无法有效表达时，其情绪控制缺陷所致的不良反应会延长。3）高情绪冲动但无自我调控能力的缺陷ADHD儿童可以在较短的时间内产生强烈的情绪反应可通过自我调控恢复,但由于情绪冲动性高，容易再次被激惹，主要表现为情绪不稳言门。有研究显示，大约25%ADHD儿童伴随焦虑症状[2526],ADHD与抑郁症状也有相关性,具体机制仍有待进一步研究C25'27]oADHD儿童的情绪问题会加重其家庭、学习、社会功能的损害，目前ADHD的常规药物治疗主要针对其核心症状，并非针对其情绪问题。故推荐通过心理行为训练锻炼ADHD儿童的情绪自我调控能力，帮助患儿学会控制情绪。对于合并严重情绪障碍的ADHD儿童,考虑心理行为训练结合对症药物的治疗。

ADHD儿童的常见共患病有对立违抗障碍，也有发育性协调障碍、言语和语言障碍、特定学习技能障碍、发育性协调障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、破坏性心境失调障碍等，其成年后可能会共患反社会人格障碍、物质使用障碍。8〕。从共患病的发生率上来看,75%以上的ADHD患儿至少存在1种共患病，50%以上患儿存在两种或以上的精神科共患病对立违抗障碍的形成往往能够从家庭养育环境、结构和父母亲人格特质上找到端倪，应在初次就诊时就予以评估和排查，对有对立违抗症状或共患病的ADHD儿童及家长开展家庭为单位的治疗，通过家长与患儿的共同改变改善与ADHD儿童的亲子关系，在关注ADHD儿童的行为问题的同时，重视行为问题产生的家庭环境。

2.2ADHD儿童的社交功能障碍及临床诊疗思珞

ADHD儿童存在社交技能、社交信息处理和同伴交往的困难C3M1]»ADHD儿童参与同龄人的社交互动频率与同龄人相当甚至更高，但在社交活动中ADHD儿童常表现出更多无效或破坏性社交行为，如攻击性、侵犯性、冲动、以自我为中心、较少分享轮替合作、落后于同龄人的不成熟等[32-34]O未经治疗的ADHD儿童及青少年常存在社交功能障碍，如与同伴或家庭关系紧张，常参加危险性活动，被他人霸凌和霸凌他人「逆。在临床评估中，不仅需关注ADHD儿童多动、话多、思维活跃等特点，还应关注其社交功能障碍，可通过小组社交训练促进ADHD儿童在相对包容和关注度高的小团体环境中改善社交功能，继而适应班级等大团体的学习与生活。一般来说，社交问题在接受社交能力训练后可显著提高貝句。

3语言障碍儿童的情绪行为及社交功能

语言障碍(languagedisorders,LD)是指儿童的语言理解和表达大幅度低于同龄儿童的水平⑷。根据DSM-5诊断标准，语言障碍与语音障碍、语言流畅性障碍〈口吃)、社交(语用)沟通障碍共称为沟通障碍(communicationdisorders,CD)0LD儿童在词汇、语法和叙事方面严重落后于同龄儿童「江。

儿童语言障碍发病率高,研究显示美国13.4%〜19.1%的24月龄儿童存在语言发育迟缓，4〜7岁后持续存在语言理解、表达和使用障碍而被诊断为语言障碍,语言障碍儿童比例为7.4%〜9.4%我国2005年上海市8545例0〜3岁儿童的语言发育调査结果显示，24〜29个月儿童语言发育迟缓的检出率为15.2%〜16.2%,30-35个月为2.6%〜8.3%,学龄前早期语言障碍发生率约为7%口町。大约50%语言发育迟缓儿童可以在学龄前追赶上语言发育正常儿童。然而，4岁以后追赶上的可能性则大幅减小「对。儿童早期语言障碍不仅影响儿童的语言交流能力，还会增加儿童心理行为问题的风险，导致一系列不良结局。

3.1LD儿童的情绪行为问题及临床诊疗思路LD儿童情绪和行为问题发生率较高，患病率高达35%〜80%。2016年英国的一项研究显示，71%患有情绪和行为障碍的儿童同时共患LD,57%LD儿童同时共患情绪和行为障碍「⑴。2014年，克罗地亚开展了一项有关儿童LD与情绪/行为关系的研究，结果发现教师填写的儿童行为量表(CBCL)评估结果中语言障碍儿童存在明显焦虑，父母填写的CBCL则显示LD儿童没有显著焦虑问题，这提示与家庭环境相比，语言障碍儿童在学校更容易出现焦虑症状「⑵。在语言障碍儿童诊疗的过程中，需特别关注儿童的情绪和行为问题，减少让LD儿童产生情绪和行为问题的因素。同时，对学龄期语言障碍儿童要全面关注，以避免因学校环境和同伴压力引发的情绪和行为问题。

语言能力是学龄儿童学习成就和障碍的重要预测因素，LD严重影响儿童学习成就巴西的一项研究发现，57.1%的LD儿童学习成就低；伦敦的一项研究发现，88%的语言障碍儿童学习进步不能达到期望值「何。另外，还有研究显示LD与学龄期的阅读障碍和学习成就有关，会导致患儿自卑、焦虑等情绪，影响其心理和社会的发展LD儿童由于存在语言理解和表达的困难，在学校期间常不能理解老师的复杂指令和要求，不能遵守规则，同时还有明显的学习困难和同伴交往障碍，行为问题增多，导致他们对校园生活产生沮丧和失落感目前国内教育和医疗行业对学龄期儿童的语言障碍关注度仍然不足，教师和家长容易将儿童的语言问题造成的结局归结为“成绩不好”，建议在学习困难的儿童中进行标准化语言筛査和评估，及时发现和帮助儿童改善语言障碍带来的学习问题。

3.2LD儿童的社交功能障碍LD会严重影响儿童与家庭成员和同伴的人际关系，在日常社交沟通中导致患儿人际关系冲突和破坏。LD儿童在与同伴社交互动和玩耍过程中易被打断和忽视，导致其社交退缩和有限的亲社会行为。语言理解和表达弱的LD儿童，在面对矛盾时易使用冒犯行为或肢体对抗来解决问题，而不是语言有研究认为语言能力差是LD儿童与同伴间互动玩耍的首要障碍，很多LD儿童难以参与社交和同伴玩耍，因此失去向同伴学习矛盾处理方法和情绪管理技能的机会，他们可能被孤立，被排除在同龄的社交圈外「荒。2016年澳大利亚的一项研究显示，LD儿童容易发生社交情感行为问题，社交情感行为问题突出的儿童也更容易发生LD"'"】。另外一项对患有LD儿童的社会心理行为纵向追踪随访研究显示，患有LD儿童在青少年期会表现出明显的行为情绪问题，亲社会性显著降低山入因此，在各年龄段的语言康复训练中，训练人员都需要将建立和维持不同层次的人际关系作为语言训练内容的一部分，帮助语言障碍儿童获得良好的社交体验，促进其社交功能的发展。

综述

总之,ASD、ADHD和LD等儿童期常见的神经发育障碍性疾病常伴心理行为与社交功能问题，提醒临床医生在诊治这些疾病的同时要关注及评估儿童的心理行为与社交功能，并给予正确的指导，改善和恢复这些功能,有利于这类儿童得到全面的诊治，提高功能，改善生活质量。

参考文献

C1]徐秀.孤独症谱系障碍D1临床儿科杂志,2013,31(11)：1099-1100.