不同性别和年龄孤独症谱系障碍儿童症状严重程度及发育水平的差异分析

李洪华 温和花 杨丽娟 吴为 王承芯 贾飞勇

吉林大学第一医院发育行为儿科,长春130021

【摘要】目的分析不同性别和年龄的孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)儿童症状严重程度和发育水平的差异。方法2018年3月至2019年2月选取18~96月龄ASD儿童(n=286)为研究对象,采用孤独症行为量表(autismbehaviorchecklist,ABC)和儿童孤独症评定量表评估ASD儿童的症状严重程度,采用Griffiths发育评估量表-中文版评估ASD儿童的发育水平。依据性别和年龄分为不同亚组,分析不同亚组ASD症状和发育水平的差异。使用SPSS23.0统计软件对数据进行统计学分析,资料为非正态分布,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验,多组间比较采用Kruskal-WallisH检验,两变量相关性采用Spearman相关分析。结果ASD男童和ASD女童的ABC总分[52(40,62)分,57(36,67)分,Z=0.661,P=0.509]和CARS总分[31(28,35)分,33(27,36)分,Z=0.672,P=0.502]差异无统计学意义;GDS-C总商≥70分的ASD男童和ASD女童的ABC总分[43(33,53)分,52(34,58)分,Z=0.717,P=0.473]和CARS总分[29(26,32)分,27(26,30)分,Z=0.212,P=0.832]差异无统计学意义;GDS-C总商<70分的ASD男童和ASD女童的ABC总分[55(44,67)分,59(40,67)分,Z=0.067,P=0.947]和CARS总分[32(30,35)分,34(30,36)分,Z=0.657,P=0.511]差异无统计学意义。ASD男童手眼协调[64(52,77)分,60(43,72)分,Z=2.138,P=0.033]、表现[68(51,86)分,59(43,68)分,Z=3.270,P=0.001]和推理发育商[68(55,91)分,51(33,58)分,Z=2.686,P=0.007]均明显高于ASD女童;ASD女童在表现领域存在发育落后比例[35(80%),124(51%),χ2=12.083,P=0.001]显著高于ASD男童。不同年龄段ASD儿童ABC、CARS总分,GDS-C领域中运动、手眼协调发育商均差异有统计学意义(均P<0.05),且首诊年龄越大评分越低。首诊年龄与ABC总分(r=-0.259),CARS总分(r=-0.268),GDS-C总商(r=-0.127),运动(r=-0.275)、手眼协调(r=-0.213)、表现(r=-0.160)和推理(r=-0.307)的发育商均呈负相关(均P<0.05),与听力语言发育商(r=0.143)呈正相关(P<0.05)。结论18~96个月ASD儿童症状严重程度无明显性别差异,但ASD男童的部分能区发育水平优于ASD女童;不同首诊年龄的ASD儿童症状程度和发育水平存在差异,首诊年龄与ASD严重程度和发育水平相关。

【关键词】孤独症谱系障碍;性别;年龄;症状;发育;儿童

基金项目:国家自然科学基金项目(81973054);吉大一院转化基金项目(JDYYZH-1902034)

前言

孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)是一类起病于儿童早期、由遗传和环境因素共同作用引起的神经发育障碍,临床表现为社会交往、交流障碍和狭隘兴趣、刻板重复行为[1]。30%~50%的ASD儿童常伴有不同程度的认知发育水平落后甚至智力发育障碍[2-3],ASD核心症状及伴有的认知发育水平越低,其社会适应性越低,预后越差[4-5]。不同性别和首诊年龄ASD儿童核心症状严重程度和发育水平是否存在差异,目前研究报道尚不一致。既往研究发现,与认知发育水平相同的ASD男童相比,ASD女童的社交互动技能损害更小[6-7],狭隘兴趣和刻板行为表现更少[8-9]。然而亦有研究报道重复刻板行为的严重程度不存在性别差异[7,10]。不同年龄的ASD儿童症状表现和发育水平也存在一定差异。与6岁前相比,ASD男童在6岁后可能表现出更多重复刻板行为[11]。未共患认知发育落后或智力障碍的ASD儿童,在未接受行为干预下,ASD严重程度随年龄增长有自然改善的趋势[12]。目前国内相关研究甚少,王石换等[13]研究提示ASD女童症状严重程度较ASD男童更重。而不同首诊年龄ASD儿童的症状和发育水平差异,国内尚未见报道。本研究拟以Griffiths发育评估量表-中文版(Griffithsmentaldevelopmentscales-Chinese,GDS-C)作为发育评估工具,探讨不同性别和年龄ASD儿童GDS-C各领域发育水平是否存在差异,并分析性别和首诊年龄对ASD症状严重程度的影响,为ASD患儿的行为干预和教育决策提供理论依据。

对象与方法

一、对象

选取2018年3月至2019年2月就诊于吉林大学第一医院发育行为儿科门诊,并首次诊断为ASD的儿童为研究对象。所有研究对象尚未接受过ASD专业的行为和教育干预,并拟进行ASD家长培训和行为干预。

入组标准:(1)年龄18~96个月;(2)符合DSM-5中ASD的诊断标准[2];(3)由具有评估资格的医师给予孤独症诊断观察量表(autismdiagnosticobservationschedule,ADOS)测试为阳性者;(4)通过临床体查、神经影像学、遗传代谢等检查排除Rett综合征、脆性X染色体综合征、21-三体综合征及其他神经精神障碍(癫痫等);(5)患儿父母或监护人同意参与本研究,并签署书面知情同意书。最终纳入了286例18~96月龄ASD儿童,月龄(42±16)月。其中ASD男童242例,ASD女童44例,男女比例:5.5∶1。ASD男童首诊月龄37(31,50)月;居住地城市148例(61%),农村94例(39%);家庭年收入<10万58例(24%),10万~25万133例(55%),>25万51例(21%);母亲文化水平高中及以下141例(50%),大学及以上141例(50%)。ASD女童首诊月龄35(26,50)月;居住地城市28例(63%),农村16例(37%);家庭年收入<10万12例(28%),10万~25万23例(52%),>25万9例(20%);母亲文化水平高中及以下26例(58%),大学及以上18例(42%)。ASD男童和女童的首诊月龄(Z=0.654,P=0.513)、居住地(城市/农村)(χ2=0.098,P=0.754)、家庭年收入(χ2=0.363,P=0.834)、母亲文化水平(χ2=1.346,P=0.246)均差异无统计学意义。本研究已通过伦理委员会批准(批准文号:2017-314)。

二、方法

1、ASD症状评估

采用孤独症行为量表(autismbehaviorchecklist,ABC)和儿童孤独症评定量表(childhoodautismratingscale,CARS)对ASD症状严重程度进行评估。ABC是一份非结构化行为问卷,在评估师指导下有父母或照料者完成。共包含57个条目,涉及感觉、躯体运动、语言、交往和生活自理5个方面的行为。总分158分,分数越高,提示ASD症状越重[14]。典型发育儿童ABC应小于47分[14]。CARS是一份由15个项目组成的观察性量表,每项均有1~4级评分,分别表示“正常”,“轻度”,“中度”,“重度”。典型发育儿童CARS总分应小于30分,分数越高,提示ASD症状越重[15]。本量表Cronbach'sα系数为0.9,具有良好的信度[15]。

2、ASD发育水平评估

由3名具有评估资质的心理评估师对入组儿童行发育评估。参与研究前,评估师之间进行了一致性测试,内部一致性良好。评估环境安静、采光良好,温度适宜。完成每例评估约1~1.5h,根据患儿情绪及精神状态,于就诊当日或1周内完成。Griffiths发育评估量表-中文版(GDS-C)包括运动、个人-社会、听力语言、手眼协调、表现和推理6个能区。运动能区主要测试运动协调性、姿势控制等;个人-社会能区测试自我照料、独立性和社交互动能力;听力语言能区测试儿童听觉、语言理解和表达能力;手眼协调能区测试精细运动能力,表现能区测试视知觉能力,如工作速度和精度等;推理能区是新增能区,用于2~8岁儿童,测试儿童运用过去经验解决问题的能力及对基本数学概念和道德问题的理解等。GDS-C总商和每个分量表商的均值均为100分,标准差15分。总商或分量表商<70分,提示儿童整体发育水平或某一能区落后于同龄健康儿童2个标准差以上,预示存在显著发育落后。量表总体Cronbach'sα系数为0.98,分量表α系数均在0.7以上,提示具有良好信度[16]。对评估我国ASD儿童的发育水平亦具有良好的信度和效度[17]。

3.分组

将286例入组ASD儿童依据性别分为两个亚组,以比较ASD男童和ASD女童的ASD症状严重程度和GDS-C各领域发育水平的差异;以70分为截点分,比较GDS-C总商均≥70分或均<70分的ASD男童和女童ASD症状严重程度的差异;依据首诊月龄,将入组ASD儿童分为6个年龄段亚组,比较不同首诊月龄ASD儿童ASD症状严重程度和GDS-C各领域发育水平的差异。

4.统计学处理

应用SPSS23.0统计软件对数据进行统计学分析。非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验,多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以例(%)表示,两组间比较采用χ2检验。非正态分布的两变量相关性采用Spearman相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、不同性别儿童ASD症状严重程度和GDS-C各领域发育水平比较

ASD男童和ASD女童的首诊月龄、ABC总分、CARS总分、GDS-C总商、运动、个人-社会及听力语言发育商差异无统计学意义(P>0.05)。ASD男童在GDS-C中的手眼协调、表现和推理发育商均明显高于ASD女童(P<0.05)。见表1。GDS-C总商≥70分的ASD男童和女童及GDS-C总商<70分的ASD男童和女童之间的首诊月龄、ABC总分、CARS总分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

二、不同性别ASD儿童GDS-C各领域发育落后率的比较

ASD女童在GDS-C的表现领域存在发育落后

表1不同性别ASD儿童月龄、ABC、CARS总分及GDS-C各领域发育商比较[M(P25,P75)]

注:a推理能区适用于2~8岁儿童,获得该能区分数的儿童例数:男童n=74,女童n=6;ASD:孤独症谱系障碍;ABC:孤独症行为量表;CARS:儿童孤独症评定量表;GDS-C:Griffiths发育评估量表-中文版

表2GDS-C总商≥70分的不同性别ASD儿童月龄、ABC、CARS总分比较[M(P25,P75)]

注:ASD:孤独症谱系障碍;ABC:孤独症行为量表;CARS:儿童孤独症评定量表;GDS-C:Griffiths发育评估量表-中文版

表3GDS-C总商<70分的不同性别ASD儿童月龄、ABC、CARS总分比较[M(P25,P75)]

注:ASD:孤独症谱系障碍;ABC:孤独症行为量表;CARS:儿童孤独症评定量表;GDS-C:Griffiths发育评估量表-中文版

比率显著高于ASD男童(P<0.05);ASD女童在总商、听力语言、手眼协调和推理领域发育落后比率高于ASD男童,但差异无统计学意义(P>0.05);两组在运动、个人-社会领域发育落后比率差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4不同性别ASD儿童GDS-C各领域发育落后率的比较[n(%)]

注:a推理能区适用于2~8岁儿童,获得该能区分数的例数:男童n=74,女童n=6。b:校正χ2;ASD:孤独症谱系障碍;GDS-C:Griffiths发育评估量表-中文版

三、不同年龄段ASD儿童症状严重程度和发育水平比较

不同年龄段ASD儿童ABC、CARS总分,GDS-C领域中运动、手眼协调发育商均差异有统计学意义(P<0.05),且首诊年龄越大评分越低。6个年龄段间听力语言发育商差异具有统计学意义(P<0.05),其中在37~48月龄段发育商值最高。不同年龄段ASD儿童GDS-C总商、个人-社会、表现和推理发育

商差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。因85~96月龄段仅有6例儿童,为避免数据偏倚,表5未列入本年龄段儿童数据。

表5不同年龄段ASD儿童ABC、CARS总分及GDS-C各领域发育商比较[分,M(P25,P75)]

注:a推理能区适用于2~8岁儿童,获得该能区分数的各月龄段儿童例数(25~36月:n=5;37~48月:n=29;49~60月:n=22;61~72月:n=11;73~84月:n=10);ASD:孤独症谱系障碍;ABC:孤独症行为量表;CARS:儿童孤独症评定量表;GDS-C:Griffiths发育评估量表-中文版

四、首诊年龄与ABC、CARS总分和GDS-C各领域的相关性

首诊年龄与ABC总分,CARS总分,GDS-C总商,GDS-C分领域中运动、手眼协调、表现和推理的发育商均呈显著负相关(P<0.05)。首诊年龄与听力语言发育商之间呈显著正相关(P<0.05);与个人-社会发育商无显著相关(P>0.05)。见表6。

表6首诊年龄与ABC、CARS总分和GDS-C各领域的相关性分析(n=286)

注:ABC:孤独症行为量表;CARS:儿童孤独症评定量表;GDS-C:Griffiths

尽管首诊月龄和ASD总体严重程度未发现性别差异,但在ASD儿童总体发育水平上,本研究发现,ASD女童在GDS-C分领域中的手眼协调、表现和推理发育商均明显低于ASD男童,且在GDS-C的表现领域,ASD女童存在发育落后的比率明显高于ASD男童,提示性别因素对ASD儿童的发育水平有影响。这与早期Lord等[20]的研究发现相一致,其研究显示,与ASD女性相比,ASD男性的眼手整合和视感知任务完成得更好,并推测ASD男性可能拥有更优的视觉空间技能,从而对物体和游戏材料表现出兴趣,而在使用物体的过程中刻板行为更易被观察到。Bölte等[21]发现男性ASD对细节的视觉关注优于女性ASD患者,并提出这可能是ASD患者特定认知能力的潜在基础,比如特定的科学或技术技能。本研究中GDS-C领域的手眼协调、表现和推理能区分别反应了儿童的眼手整合、视知觉能力及逻辑思维、解决问题的能力,与上述研究发现[20-21]相一致,但这种性别差异随年龄的增长是否有变化,是否典型发育儿童的发育水平也存在这种差异,有待进一步研究,而本研究未列入典型发育儿童作对照,是本研究的另一不足之处。

发育评估量表-中文版;a推理能区适用于2~8岁儿童,n=80Coplan等[12]的研究显示,认知发育水平正常的ASD儿童,在未接受行为干预下,ASD严重程度随年龄增长有自然改善的趋势,而伴有认知发育水平低下的ASD儿童,则没有这种趋势。而本研究发现,ASD症状严重程度随首诊年龄的增加有降低的规律,提示首诊年龄与ASD症状严重程度有关联,但本研究为横断面研究,仍需随访研究进一步观察是否年龄因素对ASD症状严重程度有影响。本研究还发现,GDS-C领域中运动和手眼协调能区发育商随年龄段增加逐渐降低,且与首诊年龄负相关,这与Licari等[22]的研究一致。West[23]对高危儿童的前瞻性随访研究发现,婴儿早期的运动障碍与后期ASD症状或诊断有关联。本研究中,首诊年龄与听力语言发育商正相关,提示语言发育迟缓的存在可能是促使儿童早期就诊的重要原因[24],而早期语言发育损害轻或无损害的ASD儿童可能不易识别或漏诊。而首诊年龄与总商、表现和推理发育商呈负相关,提示ASD儿童诊断时间越迟,受ASD本身症状的影响,导致其学习机会减少,从而导致其认知水平的下降,也反映了早期诊断和干预的重要性。

讨论

本研究运用GDS-C对ASD儿童进行了全面性发育评估,并分析了性别和首诊年龄两因素对ASD儿童发育水平和ASD核心症状严重程度的影响,增加了症状评估的完整性和准确性。结果显示,无论在认知发育水平相匹配或未匹配的条件下,ASD儿童的总体症状严重程度均无性别差异,提示性别因素对ASD症状严重程度无明显影响。这与Lawson等[18]的研究一致,其发现ASD儿童社交互动能力、语言和非语言交流技能及刻板行为表现上在基线值及纵向随访2年时均无显著性别差异。同时,Matheis等[19]的研究也显示,不同性别幼儿发育水平相匹配时,ASD核心症状严重程度不存在性别差异,但在均不伴认知损伤的ASD群组,尽管总体ASD症状严重程度无性别差异,但ASD男幼儿表现出更多的“对旋转物体运动的异常迷恋”,而ASD女幼儿表现的更为“笨拙”,提示在ASD具体行为表现上,仍存在一些细微的性别差异,而在均伴有认知损伤的ASD群组,未发现这些细微差异。

与上述研究对比分析也提示,尽管性别因素对总体ASD症状严重程度无明显影响,但不同认知发育水平的儿童,在某些具体ASD行为表现上仍存在一些细微性别差异,但因本研究中女童例数较少,未进一步对不同性别的ASD儿童的具体行为表现进行比对,是本研究的不足之处。而Craig等[7]的研究与本研究发现不一致,其发现两组儿童在年龄和认知发育水平相匹配后,在重复刻板行为严重程度上无差异,但ASD女童社交交流能力损害更轻。Frazier等[8]发现ASD男性与女性相比,重复刻板行为表现更重。这些研究与本研究的不一致可能与样本年龄、评估工具和样本含量有关,仍需后续扩展样本及纵向随访进一步观察。

本研究也有一些局限性,本研究为横断面研究,未纳入典型健康发育儿童作为对照,此外,本研究中男女比例为5.5∶1,虽然监测出一些认知领域的性别差异,但有可能受到性别偏倚的影响。后续研究中,需纵向随访并探究同群组ASD儿童随年龄增长症状和发育水平的变化,以及不同干预方式对其症状和发育水平的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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