孤独症三种诊断标准的比较研究

谭钊安　柯晓燕　陆汝文　林节

作者单位:210029南京医科大学附属脑科医院,南京儿童心理

【摘要】　目的　探讨中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本(CCMD-2-R)、美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)和国际疾病分类第10版(ICD-10)3种诊断标准中孤独症的异同点。方法　对临床诊断为孤独症的95例患儿,分别用3种诊断标准再诊断。结果　CCMD-2-R与临床诊断符合率为90%(χ 2= 7.11,P< 0.01),DSM-Ⅳ、ICD-10分别为97%和96%,与临床诊断的差异均无显著性(χ 2M= 1.33,χ 2M= 2.25;P> 0.05)。CCMD-2-R与DSM-Ⅳ、ICD-10诊断符合率的一致程度不理想(K值分别为0.48、0.59)。结论　有必要对CCMD-2-R中异常条目的项目标准进行修正。

【关键词】　孤独症　　诊断　　对比研究

A comparative study of three diagnostic criteria on 95 autism　 

Tan Zhaoan, Ke Xiaoyan, Lu Ruwen,et al. 

The Affiliated Brain Hospital ofNanjing Medical University, Nanjing 210029

【Abstract】　Objective　The design was to compare the diagnostic criteria of CCMD-2-R, DSM-IVand ICD-10 for childhood autism. Methods　CCMD-2-R, DSM-IV and ICD-10 were used to rediagnosethe 95 children who had been diagnosed as autism clinically. Results　The accordance rate of diagnosis be-tween CCMD-2-R and clinic was 90.5%(χ 2= 7.11, P< 0.01). The accordance rate between CCMD-2-R and DSM-IV or ICD-10 was not high with K value of 0.48 and 0.59, respectively. Conclusion　It issuggested that some items concerning autism in CCMD-2-R should be revised.

【Key word】　Autism　　Diagnosis　　Comparative study

　　为比较中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本[1](CCMD-2-R)、美国精神障碍诊断和统计手册第4版[2](DSM-Ⅳ)、国际疾病分类第10版[3](ICD-10)在临床应用的异同,我们用这3种诊断标准对临床诊断为孤独症的95例患儿进行再诊断。

资料和方法

一、研究对象

对1985～ 1995年南京儿童心理卫生研究中心诊断为广泛发育障碍的115例住院患儿,经孤独症行为量表[4]粗筛(总分≥ 31分)后,再由三级医师用自定临床诊断标准进行诊断,确诊为孤独症者共95例。其中男89例,女6例。入院年龄3～ 13岁(平均6.0± 1.8岁),均于3岁以内起病,平均病程5.1± 2.0年。

二、自定临床诊断标准

1.在3岁以前出现发育异常或延迟。

2.社会交往有质的损害(必备2项):(1)非言语性交流行为的应用显著缺损;(2)不能以适合其年龄的方式与同龄人建立伙伴关系;(3)遇到痛苦或挫折时,不会寻求支持和安慰,别人遇到痛苦或挫折时,也不会表示关心和爱护;(4)缺乏主动寻求与分享他人乐趣及和他人分享自己快乐的能力;(5)缺乏社交-情绪的相互应答,与他人无主动交往,不能与他人(包括父母)产生正常的情感交流。

3.言语交流有质的损害(必备2项):(1)言语发育延迟或不发育,可有言语发育停滞并出现言语功能倒退,且不伴有以手势或其它方式来代替或补偿语言交流;(2)不论言语能力如何,均不能与他人主动并持续一段时间的交谈,应答简单;(3)重复讲一些与环境无关的语言,或他人听不明白的奇怪词句;(4)言语的声调、重音、速度、节律异常,语言刻板;(5)不会进行扮演性游戏和社会模仿性游戏。

4.刻板、重复、局限的兴趣、行为和活动(必备2项):(1)异乎寻常地专注一种或几种刻板、有限的兴趣;(2)具有强迫性坚持某些特殊的无意义的常规行为或仪式性动作;(3)过分依恋某些物体或物体的某一部分;(4)刻板重复的动作和行为;(5)对个人生活环境不愿或拒绝作任何变动。

三、方法

以临床诊断标准为金标准,对95例患儿分别用3种诊断标准进行再诊断,比较诊断结果。同时随机抽取90例非孤独症门诊就诊儿童为对照组,其中正常儿童32人、多动症24例、学习困难15例、智力低下11例、儿童情绪障碍5例、儿童精神分裂症3例;男80例,女10例,年龄5.9± 2.1岁,亦用CCMD-2-R诊断,计算其敏感性、特异性、假阳性和假阴性等指标。

研究小组由4名精神科医生组成。研究前对3种诊断标准进行学习和测试,组内相关系数为0.89～ 0.96,P均< 0.01。对评定不一致者,请示上级医师确诊。数据资料用McNemarχ 2和χ 2检验等方法进行统计分析。

结果

一、诊断标准的符合率

与临床诊断标准比较,CCMD-2-R、DSM-Ⅳ和ICD-10诊断孤独症者分别为90%(86例;χ 2M= 7.11,P< 0.01)、97%(92例;χ 2M= 1.33,P> 0.05)、96%(91例;χ 2M= 2.25,P> 0.05),CCMD-2-R与临床诊断的符合率较低。将CCMD-2-R分别与DSM-Ⅳ、ICD-10进行比较,符合率为94%(K= 0.48)、95%(K= 0.59),K值均较低,说明CCMD-2-R与DSM-Ⅳ、ICD-10的一致程度并不理想。

二、3类症状标准的符合率

对社会交往障碍,言语交流障碍,行为、兴趣和活动异常3类症状标准,3种诊断标准与临床诊断的符合率为:社会交往障碍三者均符合;言语交流障碍CCMD-2-R为90%(86例;χ 2= 7.11, P< 0.01),DSM-Ⅳ和ICD-10均为97%(92例;χ 2= 3.04,P> 0.05);行为、兴趣和活动异常:CCMD-2-R为99%(94例;χ 2= 1.14,P> 0.05),DSM-Ⅳ为97%(92例;χ 2= 3.04,P> 0.05),ICD-10为96%(91例;χ 2= 3.99, P< 0.05)。将CCMD-2-R分别与DSM-Ⅳ、ICD-10比较(附表),社会交往障碍符合率最高,言语交流障碍符合率为最低,行为、兴趣和活动异常虽符合率较高,但一致程度不理想。

三、3类症状标准中具体条目比较

1.社交障碍:确立诊断的条目数CCMD-2-R和DSM-Ⅳ均需至少2项,ICD-10为至少3项。其中缺乏情感相互联系、非言语交往缺损和无伙伴关系三者出现率一致,分别为90%(86例)、39%(37例)和100%(95例);缺乏寻求和分享乐趣能力/不能寻求集体活动欢乐的出现率:CCMD-2-R为90%(85例)、DSM-Ⅳ为90%(86例)、ICD-10为93%(88例),差异无显著性(χ 2= 0.86,P> 0.05);仅遇挫折时不寻求保护/痛苦时不寻求安慰条目:CCMD-2-R和ICD-10出现率均为70%(66例),而DSM-Ⅳ则缺乏此条目。

附表　CCMD-2-R与DSM-Ⅳ、ICD-10对3类症状标准诊断符合率的比较症状CCMD-2-R与DSM-Ⅳ符合率(%) 

K值CCMD-2-R与ICD-10符合率(%) K值

社会交往障碍100 1.00 100 1.00

言语交流障碍94 0.48 94 0.48

行为兴趣活动异常98 0.49 97 0.39

2.言语交流障碍:确立诊断的条目数CCMD-2-R和ICD-10均需至少2项,DSM-Ⅳ为至少1项。其中不能维持交谈:CCD-2-R无此条目,DSM-Ⅳ的出现率为36%(34例),ICD-10为80%(76例;χ 2=19.19, P< 0.05),前者以有语言能力为前提,而后者无此前提;无假扮(或)社会模仿性游戏:CCMD-2-R无此条目,余出现率均为93%(88例);语调、速率异常:CCMD-2-R和ICD-10的出现率均为32%(30例),DSM-Ⅳ无此条目。理解能力损害和两岁后语言出现障碍:仅CCMD-2-R设此条目,出现率为12%(11例),故无可比性。3种诊断标准差异无显著性的条目有:言语发育障碍CCMD-2-R为56%(53例),余均为54%(51例);刻板重复言语三者均为59%(56例)。

3.兴趣和活动异常:确立诊断的条目数CCMD-2-R和DSM-Ⅳ均需至少1项,而ICD-10为至少2项。3种诊断标准出现率一致的条目有:兴趣刻板70%(67例)、狭隘,强迫仪式动作30%(28例),刻板重复行为52%(49例),着迷物体某部分50%(47例)。单一物体依恋或着迷特殊物体、拒绝环境改变或环境改变痛苦:CCMD-2-R和ICD-10的出现率均一致,前项条目均为59%(56例),后一条目均为28%(27例),DSM-Ⅳ无此两项标准。

4.关于CCMD-2-R的评价:用CCMD-2-R评定,95例中阳性率为90%(86例),阴性率为10%(9例)。90例对照组中阳性率为1%(1例),阴性率为99%(89例)。其敏感性为0.91,特异性为0.99,假阳性为0.99,假阴性为0.91。

讨论

1.诊断标准出现差别的原因分析:在3种诊断

标准的3类症状标准中,虽大部分条目的临床涵义及条目数相近,但对个别条目存在有、无同类条目及确立诊断条目数不同的问题,如无假扮或社会模仿性游戏,DSM-Ⅳ和ICD-10有,而CCMD-2-R却无此条目,影响其符合率。在行为、兴趣和活动异常条目中,尽管CCMD-2-R和ICD-10均有拒绝环境改变/环境改变痛苦条目(DSM-Ⅳ无),但因ICD-10规定为至少2项,而CCMD-2-R则为1项,致诊断符合率的一致性不满意。此外,在孤独症与对照组的比较中,虽CCMD-2-R的特异性和敏感性均较高,但提示有漏诊可能,在行为、兴趣、活动异常条目中,有3例仅有拒绝环境改变(环境改变痛苦)而无其它症状。

2.对CCMD-2-R条目的分析和建议:我们仅对内容不同的条目进行比较并提出看法。CCMD-2-R社会交往障碍中第4项与第1项,其临床涵义似有重叠,均有孤独,明显缺乏社会情绪反应,对集体游戏缺乏兴趣,对照DSM-Ⅳ和ICD-10寻求乐趣或分享快乐条目,其表达准确、贴切,出现率较高,故第4项可否改为缺乏主动寻求与分享乐趣或获得成绩的机会。第5项遇到疾病或挫折时不会寻求支持或安慰,其中“疾病”表达涵义范围较窄,可修改为“痛苦”。

CCMD-2-R对言语发育障碍解释为不会呀呀学语,可有以手势或其它形式来代表言语交流的倾向,而DSM- Ⅳ和ICD- 10则明确表达不伴有以手势或姿态等其它交流方式来代替或补偿的企图。前者有对概念的理解问题,许多患儿会拉着他人的手去做某事,是否表示以手势代替言语交流,值得探讨。可理解为是把他人的手当做一个工具来完成,与指着某物要他人去做此事不同,故以不伴有以手势或其它方式来代替或补偿言语交流为宜。第5项两岁后言语障碍的症状表现独特,可能对病因学研究有帮助,但作为症状标准,其出现率较低(仅12%),可否与第1项合并为言语发育停滞并出现言语功能倒退。

结合本研究结果,建议将ICD-10的不能和他人开始或维持交谈条目(不论其当前的言语技巧如何),补充到CCMD-2-R言语交流障碍症状标准中,并增加缺乏自发地儿童扮演性或社会模仿性的游戏活动条目。兴趣和活动异常项目,由于CCMD-2-R与ICD-10确立诊断的条目数不同,影响了诊断的一致性,且此项目中有些条目的出现率较高,对诊断有一定意义,故此项目如须具备2项,则在诊断上可能更严谨。

参考文献

1中华医学会精神科学会.中国精神疾病分类方案及诊断标准.第2版.修订本.南京:东南大学出版社,1994.121-123.

2 American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manualof mental disorders.Forth Ed. Washington: American PsychiatricAssociation,1994. 57-59.

3 The ICD-10 classification mental and behavioral disorders. In:diag-nostic criteria for research.Genera:World Health Organization,1990. 121-122.

4杨晓玲,黄悦勤,贾美香,等.孤独症行为量表试测报告.中国心理卫生杂志,1993,7:279-280.