头针配合沙盘游戏治疗儿童孤独症谱系障碍的临床效果

杜锋1，齐培荣1*，杨飞1，赵宁侠1，何丽娜2

（1.商洛仁真中医脑病康复医院，陕西商洛，726000；2.西安中医脑病医院，陕西西安，710032）
摘要：目的观察头针配合沙盘游戏治疗儿童孤独症谱系障碍（ASD）的临床效果。方法选取2017年3月至2019年7月于陕西中医药大学附属西安中医脑病医院康复治疗科接受治疗的74例ASD患儿为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组37例。对照组采取头针治疗，治疗组在对照组基础上进行沙盘游戏治疗。比较两组的心理、行为症状评分，重复刻板行为量表-修订版（RBS-R）评分及血清学指标。结果治疗前，两组的心理教育评定量表中文修订版（C-PEP）、儿童孤独症评定量表（CARS）评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的C-PEP发展功能量表评分高于治疗前，C-PEP病理行为量表及CARS评分低于治疗前（P<0.05）；治疗后，治疗组的C-PEP发展功能量表评分高于对照组，C-PEP病理行为量表及CARS评分低于对照组（P<0.05）。治疗前，两组的RBS-R各维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的RBS-R各维度评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组的脑源性神经营养因子（BDNF）、谷氨酸（Glu）水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的BDNF、Glu水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论头针治疗配合沙盘游戏能够改善ASD患儿的C-PEP、CARS及RBS-R各维度评分，降低BDNF、Glu水平，值得临床推广。
关键词：孤独症谱系障碍；儿童；头针；沙盘游戏
中图分类号：R749.94；R246.6文献标志码：A文章编号：2096-1413(2022)22-0113-04

儿童孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder,ASD）是一类发生于儿童期的神经发育障碍性疾病，美国精神医学会2013年颁布的《精神障碍诊断与统计手册第5版》对ASD进行了界定：重复刻板行为是ASD最主要的特征，严重影响患儿的学习及其与他人的日常交流[1]。到目前为止，临床上仍没有切实、有效的ASD西医治疗手段和药物，多以教育干预为主，但是效果欠佳。针灸疗法作为治疗孤独症的一种新方法，已逐渐被广大临床工作者及患者所接受。古代医者认为头脑与人类精神活动关系密切，且与视、听、言、行均有关，即头脑与ASD症状相关性最为密切。头针治疗是指在头部选取相关经穴进行针刺以治疗疾病的方法，采用头针治疗ASD患儿能够有效起到疏通经络、畅达气血、补精充髓、醒脑益智的作用，且能改善相应ASD的核心症状，但遗憾的是，头针治疗作为一种有创治疗手段，会给患儿带来巨大的恐惧，治疗过程中患儿可能会出现烦躁、不安等不良情绪，严重影响治疗效果[2-3]。沙盘游戏是一种表达性心理治疗技术，其使患儿利用沙子、水、玩具等模型在沙盘内制作场景以将内心紧张、焦虑、恐怖及不满意等负面情绪表达出来，唤醒并激发自我治愈潜能，目前已被应用于ASD患儿治疗中[4-5]。基于此，本研究探究头针治疗联合沙盘游戏在ASD患儿中的应用效果，旨在为临床治疗ASD提供参考依据，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年3月至2019年7月于陕西中医药大学附属西安中医脑病医院/西安中医脑病医院康复治疗科接受治疗的74例ASD患儿为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组37例。对照组患儿中，男25例，女12例；年龄4.0～7.5岁，平均年龄（5.54±1.23）岁；病程2.0～5.0年，平均病程（3.47±1.03）年；疾病严重程度：轻中度27例，重度10例。治疗组患儿中，男27例，女10例；年龄4.1～8.0岁，平均年龄（5.48±1.16）岁；病程2.0～4.5年，平均病程（3.62±1.15）年；疾病严重程度：轻中度26例，重度11例。两组患儿的一般资料（性别、年龄、病程、疾病严重程度）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经通过伦理委员会的审批，所有患儿及其家属均知情同意。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：符合《精神障碍诊断与统计手册第5版》中ASD的诊断标准[1]；存在重复刻板行为；年龄3～8岁；智力得分＞40分；可配合治疗。
排除标准：存在器质性精神障碍或其他障碍导致的发育迟缓；病例资料记录不完整；治疗项目连续间断超过4d或停做治疗超过12d。

1.3方法

对照组采取头针治疗。选择《斬三针》中的四神针、智三针、定神针进行治疗。四神针位置：百会穴前后、左右各旁开1.5寸，针法：针尖向外方斜刺0.8～1寸。智三针，穴组：于神庭穴刺第1针，于左、右两本神穴刺第2、3针，针法为针尖向下沿皮刺0.8～1寸。定神针，穴组：印堂穴    上0.5寸进行定神第1针，左阳白穴上0.5寸进行定神第2针，右阳白穴上0.5寸进行定神第3针；针法为沿皮下向下直刺0.5～0.8寸。每次留针30min，1次/d，5次/周，共治    疗3个月。
治疗组在对照组基础上开展3个阶段的沙盘游戏治疗，游戏30min/次，1次/d，5次/周，共治疗3个月。沙盘游戏治疗具体方法如下。
（1）第一阶段为治疗关系建立阶段，内容以熟悉环境、建立关系和观察儿童行为为主。治疗师尽量避免干扰儿童活动与表现。让儿童了解规则，感受沙子、触摸沙具，治疗师观察儿童选择沙具种类、拿沙具的动作、玩沙具的方式，并注意其认知程度、语言表达及社交技巧等。治疗师详细记录儿童刻板行为及发生频率，并加以分析，例如，“反复将容器填满沙子然后倒掉”是一种权利和控制的感觉；喜欢掩埋物件，这些被掩埋的物件往往代表不愿意接纳关于自己的某些方面；小心翼翼地触碰沙子其实是缺乏安全感等。
（2）第二阶段为问题转化阶段，治疗师根据儿童的行为及频率在儿童游戏过程中适时地进行社会性指导和干预。在患儿情绪稳定的前提下，治疗师让儿童对沙具使用进行简单的模仿操作，引导儿童对沙具进行感知训练及感受沙具的质地、颜色等，并结合指导语，如“轻轻地摸一摸，感觉怎么样？”“看看它是什么颜色？”等引导和转化患儿的异常行为，待患儿对指导语有应答或反应后，治疗者应及时给予回应与肯定，让患儿感受到被关爱、关注和包容的自由气氛，进而逐渐感受和体会与他人交流的安全与快乐。
（3）第三阶段为治愈阶段，主要以提高儿童运用沙具的能力，提高想象力、创造力及社交能力为主。此阶段主要内容以互动游戏为主，可以先设计患儿特别感兴趣的游戏，比如患儿喜欢种树，则治疗师可以先设定森林主题，让儿童进行操作，同时治疗师一边观察一边提醒患儿场景需要增加的内容，比如“森林有动物，让患儿操作”，待患儿能独立操作完成后，治疗师逐渐增加如森林边缘有牧场、房屋、工厂等场景内容。治疗师应随着治疗的进展逐渐增加难度，充分发挥儿童的联想力及想象力，让患儿自行设计复杂的游戏场景，场景布置完成后也可鼓励患儿进行语言描述。在整个干预过程中，治疗师主要以守护和陪伴的形式观察患儿的活动，使患儿自己与沙盘进行交流；待患儿完成场景及描述后，治疗师可根据患儿创建的沙盘世界用轻柔、温和的语气一一诠释存在物体的含义，必要时可对患儿进行提问或者根据沙盘体现出的心理问题针对性给予建议。

1.4观察指标及评价标准

（1）比较两组患儿治疗前、后的心理、行为症状评分。采用心理教育评定量表中文修订版（theChineseversionofpsycho-educationalprofile,C-PEP）评估患儿的心理症状，量表包括发展功能量表和病理行为量表2个部分，发展功能量表共95项，总分95分，分数越高代表发展功能越佳；病理行为量表共44项，采用0～2级计分，分数越高表明病    理行为越严重[6]。采用儿童孤独症评定量表（childhood    autismratingscale,CARS）评估行为症状，量表共57个条目，每个条目0～3分，总分≥62分则诊断为孤独症[6]。
（2）比较两组患儿治疗前、后的重复刻板行为量表-修订版（repetitivebehaviorscale-revised,RBS-R）评分。RBS-R量表包含刻板行为（6个条目，0～18分）、自伤行为（8个条目，0～24分）、强迫行为（8个条目，0～24分）、仪式行为（6个条目，0～18分）、固定行为（11个条目，0～33分）、限制行为（4个条目，0～12分）6个维度，共43个条目，每个条目0～3分，评分越高代表重复刻板行为越严重[7]。
（3）比较两组患儿治疗前、后的血清学指标。采集5mL空腹静脉血，离心后取血清，采用酶联免疫吸附法检测脑源性神经营养因子（brain-derivedneurotrophicfactor,BDNF）、谷氨酸（glutamicacid,Glu）水平，仪器为赛默飞VarioskanLUX多功能酶标仪，试剂盒购自南京建成科技有限公司。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件处理数据，计数资料用n/%表示，行χ2检验，计量资料用±s表示，行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿治疗前、后的心理、行为症状评分比较

治疗前，两组的C-PEP、CARS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的C-PEP发展功能量表评分高于治疗前，C-PEP病理行为量表及CARS评分低于治疗前（P<0.05）；治疗后，治疗组的C-PEP发展功能量表评分高于对照组，C-PEP病理行为量表及CARS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1两组患儿治疗前、后的心理、行为症状评分比较(±s，分）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

2.2两组患儿治疗前、后的RBS-R评分比较

治疗前，两组的RBS-R各维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的RBS-R各维度（刻板行为、自伤行为、强迫行为、仪式行为、固定行为、限制行为）评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2两组患儿治疗前、后的RBS-R评分比较(±s，分）

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.3两组患儿治疗前、后的血清学指标比较

治疗前，两组的BDNF、Glu水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的BDNF、Glu水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3两组患儿治疗前、后的血清学指标比较（x±s）

3讨论

ASD又称自闭症，多起病于婴幼儿时期，以男患儿多见，主要表现为不同程度的言语障碍、社交障碍、兴趣狭窄和重复刻板行为等；目前临床仍不清楚其发病原因、机制，尚无特效西医治疗方法或药物，一般西医治疗预后较差。ASD属于中医“胎弱”“视无情”“目无情”“童昏”“心神病变”等范畴[8]，病机为先天不足、肾精亏虚或痰湿内阻，上蒙心窍，神失所养，病位在脑，同心、肝、肾有密切关系。ASD治疗宜行五脏六腑之经气，疏通经络，协调机体阴阳平衡，并配以醒脑开窍、补肾填精、益髓健脑、养心安神、调理肝肾、益智聪明之法[9]。目前头针治疗为ASD患儿常用的方法[3，10]，头为诸阳之会，任督二脉又总领阴阳，针刺头部穴位既可调整五脏六腑之经气，又可疏通经络，起到协调阴阳平衡的作用，可取得一定效果[11]。但是上述疗法对患儿自身情绪、心理考虑较少；且患儿由于年龄较小，可能会对头针治疗产生恐惧等不良情绪，进而影响治疗效果。研究发现，采用沙盘游戏不仅可改善患儿的自闭症状，同时在改善心理方面也可发挥较佳的效果[12]。基于此，本研究探讨头针配合沙盘游戏治疗儿童ASD的临床效果。
BDNF是一种主要在中枢神经系统内表达的神经营养因子，在ASD发生过程中会呈现高表达以保护神经免受伤害，但会因此引发体内神经修复、再生功能的紊乱，进而导致患儿脑部认知、运动行为及学习功能等出现障碍；Glu是中枢神经一种重要的兴奋性递质，ASD患儿因发育过程中兴奋性与抑制性神经递质表达失衡、兴奋性与抑制性突触失衡，导致Glu水平升高，而高水平Glu对神经具有毒性作用，进而会产生持续的神经损害[13]。本研究结果显示，治疗后，治疗组的C-PEP发展功能量表评分高于对照组，C-PEP病理行为量表及CARS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组的RBS-R各维度评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组的BDNF、Glu水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），表明头针配合沙盘游戏治疗ASD患儿的效果较好。现代研究发现，针灸头部穴位可激活ASD患者大脑皮质相应功能区，改善相关区域脑血流灌注，激活休眠神经细胞，修复受损的神经网络[14]。四神针、智三针、定神针出自《靳三针》，四神针以颅顶百会穴为中心，百会穴乃“百络之会”，选其前后、左右之4点为穴，可通阳汲精，发挥醒脑开窍、恢复元神之效；智三针所取三穴位于前额，四神聪穴位于头顶，与神相通，具有健脑调神之效，可增加脑血供，进而提升认知功能；定神针专用以定神，其所选穴位均位于大脑额叶投影的头皮上，对人体的情感、情绪有调节作用，以此达到宁心安神之功[15]。针刺诸穴，可通经活络、健脑益髓，因此患儿异常行为各量表C-PEP、CARS以及RBS-R评分均改善。另外通过针刺可以刺激大脑运动、感觉、视觉、听觉以及小脑平衡、边缘系统和高级认知脑区等活动，调节大脑功能，改善颅脑神经代谢，纠正BDNF、Glu的异常表达。在头针治疗基础上，沙盘游戏治疗以沙子作为媒介，以游戏方式调动患儿的兴趣，让患儿展开想象并在沙盘内创建场景，这些场景多是其内心世界的展现，真实、三维形式呈现能够让患儿内心得到满足，有助于引导患儿积极情感的发展与表达，并且随着游戏次数的增加，能够进一步提高其想象力、动手与表达能力，并使患儿逐渐感受到游戏的快乐、轻松与自由，从而消除对外界的恐惧，慢慢从自我封闭状态中走出来[4，16-17]，因此C-PEP、CARS评分以及RBS-R各维度评分的改善效果更佳。此外，在游戏过程中，治疗师积极关注并及时给予协助与诠释，并与患儿进行简单交流，鼓励其积极探索，可消除其不良情绪，提高情绪稳定性，进而调节大脑功能的兴奋程度，改善BDNF、Glu表达情况。
综上所述，头针治疗配合沙盘游戏能够改善ASD患儿的C-PEP、CARS及RBS-R评分，降低BDNF、Glu水平。

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